Σημεία, θεραπεία και ταξινόμηση της οξείας μυοκαρδίτιδας

Αιτίες εμφάνισης

Σύμφωνα με την ταξινόμηση που πρότεινε η ομάδα εργασίας για τη μυοκαρδίτιδα και την περικαρδίτιδα της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας το 2013, υπάρχουν τρεις μηχανισμοί για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας των ιστών του μυοκαρδίου - μολυσματικός, ανοσοποιητικός, τοξικός. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζεται μια αυτοάνοση μεσολαβούμενη επίδραση στα καρδιακά κύτταρα, αν και οι άμεσες κυτταροτοξικές επιδράσεις του αιτιολογικού παράγοντα παίζουν επίσης ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου. Διακρίνονται οι ακόλουθοι μηχανισμοί βλάβης:

• Άμεση τοξική επίδραση του αιτιολογικού παράγοντα στον καρδιακό ιστό.
• Δευτερογενής βλάβη στα κύτταρα του μυοκαρδίου που προκαλείται από την ανοσολογική απόκριση του σώματος στην εισαγωγή του παθογόνου.
• Έκφραση κυτοκινών - ενεργοποίηση ενζυμικών συστημάτων και απελευθέρωση ενεργών βιολογικών ουσιών στο μυοκάρδιο.
• Ανώμαλη πρόκληση απόπτωσης - πυροδοτούνται μη φυσιολογικές διαδικασίες καταστροφής υγιών καρδιομυοκυττάρων.

Η αιτιολογία της μυοκαρδίτιδας παρουσιάζεται στον πίνακα 1:

Αυτί. ένας

Ταξινόμηση μυοκαρδίτιδας

Στις μισές περιπτώσεις, δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί η ακριβής αιτιολογία. Οι καρδιολόγοι αποκαλούν μια τέτοια μυοκαρδίτιδα ιδιοπαθή. Οι επιστήμονες ανακάλυψαν επίσης ένα ενδιαφέρον «γεωγραφικό» φαινόμενο - στην ευρωπαϊκή ήπειρο ο παρβοϊός Β19 και ο ανθρώπινος ιός έρπητα τύπου 6 ανιχνεύονται συχνότερα στην καρδιοβιοψία, στην Ιαπωνία - ιός ηπατίτιδας C, στη Βόρεια Αμερική - αδενοϊός. Επιπλέον, παρατηρήθηκε αλλαγή στον κύριο αιτιολογικό παράγοντα με την πάροδο του χρόνου - μέχρι τη δεκαετία του 1990, η μυοκαρδίτιδα προκλήθηκε στις περισσότερες περιπτώσεις από τον ιό Coxsackie τύπου Β, από το 1995 έως το 2000. - αδενοϊοί και από το 2001 - παρβοϊός Β19.

Συμπτώματα και σημεία

Η κλινική εικόνα εμφανίζεται συνήθως αρκετές εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλες καρδιακές παθήσεις και μη καρδιολογική παθολογία που εμφανίζονται στο φόντο της στηθάγχης, της υπέρτασης. Ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για:

• υπερθερμία - απότομη αύξηση της θερμοκρασίας.
• μυϊκός πόνος λόγω ταυτόχρονης φλεγμονής των σκελετικών μυών.
• διακοπές στο έργο της καρδιάς.
• δύσπνοια, η οποία "περιμένει" για ένα άτομο σε ηρεμία ή με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα.
• πόνος στο στήθος στον οποίο η λήψη νιτρογλυκερίνης δεν φέρνει ανακούφιση.
• γενική αδυναμία και εφίδρωση?
• βήχας, μερικές φορές με αιμόπτυση - αυτό υποδηλώνει επιπλοκή μυοκαρδίτιδας, πνευμονικής εμβολής, πνευμονικού εμφράγματος και περιεμφραγματικής πνευμονίας.

Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να προκαλέσει κυκλοφορική ανεπάρκεια - οξεία (αναπτύσσεται μέσα σε δύο εβδομάδες) ή χρόνια (το φαινόμενο αυξάνεται σταδιακά, περισσότερο από 3 μήνες). Με βλάβη στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας (ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας), ο ασθενής εμφανίζει σημάδια στασιμότητας στην πνευμονική κυκλοφορία:

• υγρός συριγμός στους πνεύμονες κατά την ακρόαση.
• δύσπνοια σε ηρεμία?
• κρίσεις ασφυξίας.

Με επιδείνωση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας (ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας), εμφανίζεται οίδημα των αυχενικών φλεβών, οίδημα των άκρων και διόγκωση του ήπατος. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τον βαθμό της βλάβης, τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, το κύριο σύμπτωμα.

Μερικές φορές, ο ξαφνικός θάνατος λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής μπορεί να είναι η πρώτη και μοναδική εκδήλωση.

Χαρακτηριστικά στα παιδιά

Οι παιδίατροι διακρίνουν τη συγγενή και την επίκτητη μυοκαρδίτιδα. Οι κλινικές εκδηλώσεις στα παιδιά εξαρτώνται από την ηλικία. Συχνά ερμηνεύονται λανθασμένα ως συμπτώματα άλλων ασθενειών - πνευμονία, αποφρακτική βρογχίτιδα, γαστρεντεροκολίτιδα.

Κατά τη νεογνική περίοδο, η μυοκαρδίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία. Μπορεί να παρατηρηθεί:

• απόρριψη του μαστού?
• δύσπνοια κατά το πιπίλισμα?
• σύνδρομο εμετού και παλινδρόμησης.
• χλωμάδα;
• πρήξιμο των βλεφάρων?
• κρίσεις άπνοιας?
• ταχυκαρδία;
• βήχας;
• θορυβώδης εκπνοή?
• ανάκληση των μεσοπλεύριων χώρων κατά την έμπνευση.
• συριγμός στους πνεύμονες κατά την ακρόαση.

Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και νεότερους μαθητές, η μυοκαρδίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί ως έμετος, κοιλιακό άλγος, ηπατομεγαλία. Σε μαθητές γυμνασίου - υπερβολική αδυναμία, γρήγορη αναπνοή, λιποθυμία.

Αλλαγές στη μυϊκή δομή της καρδιάς με μυοκαρδίτιδα

Ταξινόμηση και ειδικοί τύποι ασθενειών

Έχουν προταθεί διάφορες παραλλαγές της ταξινόμησης αυτής της ασθένειας. Τα περισσότερα από αυτά λαμβάνουν υπόψη την αιτιολογία, την παθογένεια, τη μορφολογία, την πορεία, την κλινική, το στάδιο της νόσου. Ένα από τα πιο πλήρως αντικατοπτριστικά συμπτώματα της μυοκαρδίτιδας στους ενήλικες παρουσιάζεται στον πίνακα. 2.

Αυτί. 2 Κλινική και μορφολογική ταξινόμηση της μυοκαρδίτιδας Ε.Β. Οι Lieberman et al. (1991)

Υπάρχουν επίσης τα κριτήρια του Ντάλας που χωρίζουν τη μυοκαρδίτιδα σε:

• ενεργό, που προκύπτει στο φόντο της φλεγμονώδους διήθησης (νέκρωση, εκφυλιστικές αλλαγές).
• οριακή - μια μικρή ποσότητα διηθήσεων ή καθόλου σημάδια καταστροφής κυττάρων.

Ας μιλήσουμε πιο αναλυτικά για τις επιμέρους μορφές μυοκαρδίτιδας.

Αυτοάνοση μυοκαρδίτιδα

Η αιτία της ανάπτυξης είναι η αντίδραση της παραγωγής αντισωμάτων σε εξωτερικά αλλεργιογόνα (φάρμακα, τοξίνες).Εμφανίζονται και σε συστηματικά νοσήματα, όταν ο οργανισμός αρχίζει να συνθέτει αντιγόνα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, κοιλιοκάκη).

Μία από τις παραλλαγές της αυτοάνοσης μυοκαρδίτιδας είναι η απόρριψη της μεταμοσχευμένης καρδιάς λόγω της παραγωγής αλλογενών.

Τοξική μυοκαρδίτιδα

Κατά την εξέταση μιας τέτοιας καρδιάς κάτω από μικροσκόπιο, πρακτικά δεν υπάρχουν ηωσινόφιλα (λευκοκύτταρα χαρακτηριστικά των αλλεργιών), αποκαλύπτονται εστίες νέκρωσης με επακόλουθη συμπίεση. Η δηλητηρίαση από κοκαΐνη προκαλεί οξεία μυοκαρδίτιδα, η οποία συνοδεύεται από πνευμονικό οίδημα.

Στην περίπτωση λήψης αντιβιοτικών ανθρακυκλίνης, αναπτύσσεται δυστροφία, ακολουθούμενη από καρδιοσκλήρωση, που συχνά συνοδεύεται από περικαρδίτιδα. Σε περίπτωση δηλητηρίασης με ορισμένες ενώσεις, οι εκδηλώσεις μπορούν να εκφραστούν μόνο με αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Διφθερίτιδα μυοκαρδίτιδα

Η διφθερίτιδα σε ¼ περιπτώσεις συνοδεύεται από μυοκαρδιακή δυστροφία. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά επηρεάζονται οι οδοί που είναι υπεύθυνες για τη μεταφορά του ηλεκτρικού σήματος. Οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως τη δεύτερη εβδομάδα της νόσου. Χαρακτηριστική είναι η διεύρυνση της καρδιάς και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Ηωσινοφιλική μυοκαρδίτιδα

Εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που κάνουν χρήση ναρκωτικών ή τοξικών ουσιών, που συχνά συνοδεύεται από κνησμώδη εξανθήματα. Στο μικροσκόπιο - εστίες νέκρωσης και ηωσινοφιλικής διήθησης.

Γιγαντιαίο κύτταρο

Διαφέρει σε επίμονη κοιλιακή ταχυκαρδία και προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια. Λιγότερο συχνές είναι οι διαταραχές αγωγιμότητας.

Ιδιοπαθής μυοκαρδίτιδα Abramov-Fiedler

Μια σπάνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από κακοήθη εξέλιξη και ανάπτυξη δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας. Εμφανίζονται αρρυθμίες και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Σε χρόνια πορεία μπορεί να προχωρήσει λανθάνοντα, καταλήγοντας σε αιφνίδιο θάνατο.

Ιδιοπαθής μυοκαρδίτιδα Abramov-Fiedler υπό μικροσκόπιο (πηγή: beregi-serdce.com)

Διάχυτη μυοκαρδίτιδα

Εκδηλώνεται με εκτεταμένη βλάβη στο μυϊκό στρώμα. Δεδομένου ότι τα παιδιά και οι νέοι υποφέρουν συχνότερα, ορισμένοι συγγραφείς την αποκαλούν «νεανική» ασθένεια. Συχνά πρόκειται για λοιμώδη μυοκαρδίτιδα, που συνοδεύεται από πυρετό, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, διάταση της καρδιάς.

Ρευματική μυοκαρδίτιδα

Στον οξύ ρευματικό πυρετό πάσχει το 50 - 90% της καρδιάς, που εκδηλώνεται με ενδομυοκαρδίτιδα. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στις αρθρώσεις, υποδόρια κοκκιωματώδη οζίδια και σπασμούς.

Η εστιακή μυοκαρδίτιδα συχνά προσβάλλει το οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου και επηρεάζει τον οπίσθιο αριστερό θηλώδες μυ.

Μία από τις μορφές μυοκαρδίτιδας, οι επιστήμονες θεωρούν την περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια - μια παθολογία που εμφανίζεται στα τέλη της εγκυμοσύνης ή μετά τον τοκετό, που χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.

Διαγνωστικά κριτήρια

Οι περισσότερες περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας δεν είναι κλινικά εμφανείς. Η βιοψία ενδομυοκαρδίου θεωρείται η βάση της διάγνωσης. Δεδομένης όμως της επεμβατικής τεχνικής, το 2013 προτάθηκαν ευρωπαϊκά κριτήρια, σύμφωνα με τα οποία ένας γιατρός μπορεί να υποψιαστεί την εν λόγω παθολογία και να καθορίσει την ανάγκη για μίνι χειρουργική επέμβαση. Αυτά περιλαμβάνουν:

• συμπτωματικό: σύνδρομο πόνου, αναπνευστικές διαταραχές, απώλεια συνείδησης, αρρυθμίες, καρδιογενές σοκ (απότομη πτώση της πίεσης) άγνωστης προέλευσης.
• δεδομένα από εργαστηριακές και οργανικές εξετάσεις.

Αναλύει

Η εργαστηριακή διάγνωση της μυοκαρδίτιδας περιλαμβάνει: γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, ρευματολογικό έλεγχο, ανοσολογικές μεθόδους. Δώστε ιδιαίτερη προσοχή σε:

• δείκτες φλεγμονής (αυξημένη ESR, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, αύξηση του αριθμού των ηωσινόφιλων).
• αυξημένα επίπεδα καρδιακών τροπονινών, κινάσης κρεατίνης.
• αύξηση των τίτλων των ιικών αντισωμάτων και προσδιορισμός αυτών στα κύτταρα της καρδιάς.

Οι παραπάνω αλλαγές δεν μπορούν να επιβεβαιώσουν ή να αρνηθούν με ακρίβεια τη μυοκαρδίτιδα στον ασθενή, καθώς πολλές από αυτές (ESR, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) δεν είναι ειδικές και η ανίχνευση αντισωμάτων σε συγκεκριμένο τύπο ιού δεν υποδηλώνει την παρουσία μυοκαρδίτιδας.

Ηχοκαρδιογραφικά σημεία

Η ηχοκαρδιογραφία σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε το μέγεθος των θαλάμων, το πάχος των τοιχωμάτων των κοιλιών και τους δείκτες που αντικατοπτρίζουν τη λειτουργία του μυοκαρδίου. Χάρη σε αυτό, μπορούν να αποκλειστούν άλλες αιτίες καρδιακής ανεπάρκειας. Συνταγογραφείται εξέταση για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και πριν από τη βιοψία του ενδομυοκαρδίου.

ΗΚΓ

Το αποτέλεσμα της αποκωδικοποίησης του ηλεκτροκαρδιογραφήματος δεν είναι αξιόπιστο συμπέρασμα. Οι ανωμαλίες του ΗΚΓ υποδηλώνουν τη συμμετοχή του μυοκαρδίου στην παθολογική διαδικασία. Ορισμένες αλλαγές μπορούν να χρησιμεύσουν ως δείκτης κακής πρόγνωσης της νόσου.

Σπινθηρογράφημα, τομογραφία και άλλες μέθοδοι

Δεδομένης της υψηλής τοξικότητας στο σώμα των μεθόδων ραδιονουκλεϊδίων, το σπινθηρογράφημα πραγματοποιείται μόνο για το σκοπό της διάγνωσης της σαρκοείδωσης.

Η βέλτιστη μη επεμβατική μέθοδος εξέτασης είναι η μαγνητική τομογραφία. Δίνει στον γιατρό μια ιδέα για τις υπάρχουσες παθολογικές διεργασίες στο μυοκάρδιο. Όμως το περιεχόμενο πληροφοριών μειώνεται με τη μακρά χρόνια πορεία της νόσου. Επίσης, η μαγνητική τομογραφία δεν μπορεί να γίνει σε ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις.

Η στεφανιογραφία θα αποκλείσει την ισχαιμία ως αιτία κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Οι ακτινογραφίες θώρακα θα αποκαλύψουν διεύρυνση της καρδιάς, σημεία πνευμονικής υπέρτασης και υπεζωκοτική συλλογή.

Θεραπεία

Η θεραπεία για τη μυοκαρδίτιδα στοχεύει στην εξάλειψη της αιτίας, τη συμφόρηση και τη βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος στο σώμα. Υπάρχουν δύο τύποι θεραπείας:

1. Αιτιολογική - ο διορισμός αντιβιοτικών και αντιικών παραγόντων για λοιμώδη μυοκαρδίτιδα, ανοσοκατασταλτικά - σε περίπτωση συστηματικών ασθενειών, σαρκοείδωσης, γλυκοκορτικοειδών (Πρεδνιζολόνη) - σε περίπτωση αλλεργικών διαταραχών, απόσυρσης φαρμάκων - εάν η βλάβη του μυοκαρδίου σχετίζεται με τις τοξικές επιδράσεις του φαρμάκου.
2. Συμπτωματικό - συνιστάται ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας, η χρήση αλατιού, ο αποκλεισμός των αλκοολούχων ποτών, η καταπολέμηση των διαταραχών του ρυθμού και της αγωγιμότητας, η κυκλοφορική ανεπάρκεια, η πρόληψη απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων.

Από φάρμακα, συνταγογραφούνται αγγειοδιασταλτικά (διαστολή αιμοφόρων αγγείων), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, β-αναστολείς, διουρητικά. Τα αντιπηκτικά μπορούν να συνιστώνται ως πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων, αν και δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία για την καταλληλότητα της χρήσης τους. Η προφύλαξη απαιτεί το διορισμό αντιαρρυθμικών φαρμάκων, αφού σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιδεινώσουν την πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας.

Η διγοξίνη αντενδείκνυται σε οξείες κυκλοφορικές διαταραχές σε ασθενείς με ιογενή μυοκαρδίτιδα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μυοκαρδίτιδα απαιτεί χειρουργική επέμβαση:

• επείγουσα (προσωρινή) διαφλέβια καρδιακή διέγερση - ως θεραπεία έκτακτης ανάγκης για πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
• τη χρήση μηχανής καρδιάς-πνεύμονα ή εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Οι ασθενείς με συμπτώματα οξείας μυοκαρδίτιδας πρέπει να νοσηλεύονται. Στη χρόνια πορεία της νόσου είναι απαραίτητη η νοσηλεία σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης και σε περίπτωση αιμοδυναμικών διαταραχών. Σε ένα ιατρικό ίδρυμα, μπορείτε να παρέχετε:

• αιμοδυναμική και καρδιολογική παρακολούθηση.
• οξυγονοθεραπεία?
• επαρκή θεραπεία υγρών.

Άτομα με απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις χρειάζονται θεραπεία και φροντίδα σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Θεραπεία άσκησης και αποκατάσταση μετά από μυοκαρδίτιδα

Μετά από μυοκαρδίτιδα, οι ασθενείς χρειάζονται μέτρα αποκατάστασης. Συνιστάται υποστηρικτική θεραπεία στο σπίτι και σε σανατόριο, καθώς και τακτική παρακολούθηση από καρδιολόγο, η διάρκεια της οποίας εξαρτάται από την έκβαση της νόσου, κατά μέσο όρο - τουλάχιστον ένα έτος.Ο αθλητισμός είναι δυνατός όχι νωρίτερα από 6 μήνες μετά την ομαλοποίηση της λειτουργίας του μυοκαρδίου.

Οι συνέπειες της μυοκαρδίτιδας

Τα αποτελέσματα της μυοκαρδίτιδας μπορεί να είναι η αποκατάσταση και η πλήρης αποκατάσταση των λειτουργιών του καρδιακού μυός, η ανάπτυξη κυκλοφορικής ανεπάρκειας, καθώς και υπολειμματικές επιδράσεις με τη μορφή αρρυθμιών. Οι ασθενείς χρειάζονται πρόληψη με τη μορφή:

• αποκατάσταση εστιών λοιμώξεων.
• πρόληψη των πυωδών επιπλοκών με κοψίματα.
• προληπτικούς εμβολιασμούς·
• συμμόρφωση με τους βασικούς κανόνες υγιεινής.

Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τους μηχανισμούς ανάπτυξης, τη σημασία των διαγνωστικών διαδικασιών, την τήρηση της θεραπείας, τις συνέπειες της μυοκαρδίτιδας.

Πρόβλεψη

Σε οξείες και κεραυνοβόλο μορφές μυοκαρδίτιδας, στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζεται πλήρης ανάρρωση. Η υποξεία και η χρόνια πορεία επιδεινώνουν σημαντικά την πρόγνωση. Η ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας βαθμού III και IV του NYHA, καθώς και εστίες όψιμης ενίσχυσης στην μαγνητική τομογραφία, έχει δυσμενείς συνέπειες.