Η αρρυθμία είναι μια δυσλειτουργία της καρδιάς, στην οποία καταγράφεται αύξηση του ρυθμού ή διαταραχή της αγωγιμότητας. Η παραβίαση έχει διάφορους τύπους διαφορετικής φύσης. Μια παθολογία τύπου πιρουέτας που ανήκει στην κοιλιακή ταχυκαρδία θεωρείται ειδική μορφή. Μπορεί να είναι παροξυσμική με αυτοκαταστροφή, αλλά ανά πάσα στιγμή μπορεί να μετατραπεί σε απειλητική για τη ζωή κοιλιακή μαρμαρυγή (VF). Τις περισσότερες φορές εμφανίζεται μετά από διακοπή του καρδιακού ρυθμού λόγω βραδυκαρδίας ή μεγάλης αντισταθμιστικής παύσης μετά από εξωσυστολίες.
Αιτίες
Η ταχυκαρδία "Pirouette", που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο διάστημα QT, μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη ως αποτέλεσμα της δράσης του φαρμάκου. Οι γενετικές παραλλαγές περιλαμβάνουν:
- κληρονομικά σύνδρομα που μπορεί να συνοδεύονται από κώφωση.
- γονιδιακή παθολογία - σήμερα οι επιστήμονες ανακάλυψαν έξι ακόμη κληρονομικά ελαττώματα που σχετίζονται με την επιμήκυνση του διαστήματος PQ. Αυτά τα γονίδια κωδικοποιούν διαμεμβρανικά κανάλια Κ και/ή Na.
Οι κληρονομικοί παράγοντες είναι σπάνιοι, πιο συχνά η εμφάνιση παθολογίας επηρεάζεται από τη χρήση φαρμάκων. Αυτά περιλαμβάνουν:
- αντιαρρυθμικά φάρμακα?
- φαινοθειαζίνες, βουτυροφαινόνες.
- αντιμυκητιακά φάρμακα?
- αντιισταμινικά?
- μερικά από τα αντιικά?
- αντιβιοτικά, ειδικά μακρολίδες.
- αντικαταθλιπτικά?
- οργανοφωσφορικές ενώσεις (FOS);
- κοκαΐνη.
Οι προκλητικοί παράγοντες μπορεί να είναι ο υποσιτισμός ή η πείνα, ο αλκοολισμός, οι ενδοκρινικές και καρδιαγγειακές παθήσεις, η υπαραχνοειδής αιμορραγία. Οι υπάρχουσες γενετικές παθολογίες, τα συγγενή καρδιακά ελαττώματα, τα συνοδά σωματικά ελαττώματα μπορεί να προκαλέσουν προσβολή. Τα παραπάνω είναι τα πιο κοινά αίτια, αλλά κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά από τον θεράποντα ιατρό.
Παθοφυσιολογία: Μηχανισμός Διαταραχών
Η αρρυθμία «πιρουέτα» αναπτύσσεται λόγω της παράτασης της φάσης της επαναπόλωσης. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, εκτός από την επιμήκυνση του διαστήματος QT, υπάρχουν αισθητά κύματα U σε ηρεμία. Αυτές οι αλλαγές στο ΗΚΓ αντικατοπτρίζουν την παρατεταμένη επαναπόλωση με την ανάπτυξη πρώιμης επακόλουθης εκπόλωσης.
Η παθολογία μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγίες στον ιστό της κοιλίας, προκαλώντας έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Στο μυοκάρδιο, η επαναπόλωση συμβαίνει όταν ο αριθμός των θετικών ιόντων (κυρίως του καλίου) υπερβαίνει τον αριθμό των ιόντων νατρίου και ασβεστίου, η συγκέντρωση των οποίων θα πρέπει να μειωθεί. Η δυσλειτουργία του διαύλου καλίου προκαλεί ενδοκυτταρική περίσσεια θετικού φορτίου, που καθυστερεί την επαναπόλωση των κοιλιών. Αυτή η κατάσταση του μυοκαρδίου οδηγεί στην εμφάνιση ενός συγκεκριμένου τύπου υποτροπιάζουσας αρρυθμίας. Αυτή είναι η «πιρουέτα» ταχυκαρδία.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται για λιποθυμία. Η απώλεια συνείδησης εξηγείται από το γεγονός ότι η καρδιά χτυπά με συχνότητα 200-250 παλμούς το λεπτό και δεν παρέχει επαρκή παροχή αίματος στον εγκέφαλο. Οι ασθενείς που διατηρούν τις αισθήσεις τους βιώνουν έναν δυνατό καρδιακό παλμό. Μπορεί επίσης να υπάρχει πόνος στο στήθος, αίσθημα δύσπνοιας. Μερικές φορές η παράταση του διαστήματος QT διαγιγνώσκεται μετά την αποκατάσταση του ρυθμού. Θα πρέπει να καλέσετε αμέσως ένα ασθενοφόρο και πριν από την άφιξη των γιατρών να πραγματοποιήσετε ένα έμμεσο μασάζ καρδιάς.
Αν θέλετε να μάθετε τα πάντα για την ταχυκαρδία, σας συμβουλεύουμε να παρακολουθήσετε το παρακάτω βίντεο στον σύνδεσμο. Αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση και σημάδια ότι ήρθε η ώρα να δείτε έναν γιατρό - για όλα αυτά σε 7 λεπτά. Καλή προβολή!
Διαγνωστικά
Η διάγνωση γίνεται με ΗΚΓ. Οι κυματοειδείς κορυφές των συμπλεγμάτων QRS είναι καθαρά ορατές στο φιλμ. Τα ίδια τα σύμπλοκα αλλάζουν τον προσανατολισμό τους γύρω από την ισολίνη. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα εκτός προσβολής, υπάρχει αυξημένο διάστημα QT. Κανονικά, η τιμή του είναι εντός 0,44 s. Πρέπει να δοθεί προσοχή στο οικογενειακό ιστορικό: εάν σε κάποιον από τους συγγενείς έχει αυξηθεί αυτό το διάστημα, τότε αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης ταχυκαρδίας πιρουέτας.
- Ένα παράδειγμα ταχυκαρδίας που σχετίζεται με την τοξικότητα της διγοξίνης
Μια τέτοια ταχυκαρδία συχνά δεν διαρκεί πολύ και υποχωρεί από μόνη της, αλλά μερικές φορές οδηγεί σε αποσταθεροποίηση της αιμοδυναμικής με επακόλουθη κατάρρευση. Μπορεί επίσης να εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται άμεση βοήθεια: έμμεσο καρδιακό μασάζ και διέγερση του μυοκαρδίου με ηλεκτρική εκκένωση.
- Αρρυθμία πιρουέτας που προκύπτει από υποκαλιαιμία
Το ΗΚΓ ενός ασθενούς με υποκαλιαιμία φαίνεται στην παρακάτω φωτογραφία: ο ασθενής είχε ένα σύντομο αυτοτελούμενο παροξυσμό ταχυκαρδίας πιρουέτας με φαινόμενο στρωματοποίησης "R on T".
- Torsades de pointes
Κλινική περίπτωση
Ένας 56χρονος ασθενής κάλεσε την καρδιολογική ομάδα επειγόντων περιστατικών. Παράπονα: πονοκέφαλος και δυσφορία στο στήθος. Αυτή η κατάσταση διαρκεί αρκετές ώρες πριν την κλήση. Έχει ιστορικό υπέρτασης, αλλά η ασθενής δεν κάνει τακτική θεραπεία. Μερικές φορές, με άλματα της αρτηριακής πίεσης πάνω από 200/120, παίρνει Captopril σε δόση 25-50 mg. Πριν εμφανιστούν τα παράπονα, κατανάλωσε περίπου 1 λίτρο κρασί. Σύμφωνα με τον ίδιο, κατά περιόδους κάνει κατάχρηση αλκοόλ.
Κατά τη στιγμή της επιθεώρησης, είναι διαθέσιμη παραγωγική επαφή. Το δέρμα, η αναπνοή, η κοιλιά ήταν φυσιολογικά. Η καρδιακή δραστηριότητα είναι ρυθμική, οι τόνοι είναι πνιγμένοι. BP 160/90, καρδιακός ρυθμός = Ps 90 ανά λεπτό. Η κοιλιά είναι απαλή και ανώδυνη. Το σύμπτωμα του ξυλοδαρμού είναι αρνητικό και στις δύο πλευρές. Οι φυσιολογικές λειτουργίες είναι φυσιολογικές. Το ΗΚΓ του ασθενούς παρουσιάζεται παρακάτω:
Κατά την ηχογράφηση της κασέτας, η ασθενής δήλωσε ότι άρχισε να αισθάνεται πολύ αδιαθεσία και ζαλίζεται. Στο ΗΚΓ - ταχυκαρδία πιρουέτας, που αμέσως μετατράπηκε σε κολπική μαρμαρυγή μεγάλου κύματος.
Η κατάσταση του ασθενούς είναι εξαιρετικά σοβαρή: διαγνώστηκε κλινικός θάνατος. Ο παλμός και η αρτηριακή πίεση δεν ανιχνεύονται. Αμέσως ο ασθενής μεταφέρθηκε από την ομάδα μας σε σκληρή επιφάνεια (δάπεδο) με μέτρα ανάνηψης: μηχανικός αερισμός, θωρακικές συμπιέσεις, εισαγωγή ατροπίνης, αδρεναλίνης, μαγνησίας. πραγματοποιήθηκαν δύο απινιδώσεις. Ο καθετηριασμός της περιφερικής φλέβας και η εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας καρδιάς παρασχέθηκαν απευθείας, παρακάμπτοντας τα επείγοντα. Την ώρα της εισαγωγής στο νοσοκομείο, ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, δεν έχει κανένα παράπονο. BP 130/90, καρδιακός ρυθμός = Ps 90 παλμοί ανά λεπτό. Η αναπνοή είναι ανεξάρτητη.
Θεραπεία
Όπως έχει ήδη συζητηθεί στο παραπάνω παράδειγμα, μια οξεία προσβολή συνοδεύεται από άμεση παραβίαση της αιμοδυναμικής και γρήγορα μετατρέπεται σε κλινικό θάνατο. Αποβάλλεται με μη συγχρονισμένη καρδιοανάταξη, ξεκινώντας από τα 100 J. Αλλά η επαναλαμβανόμενη επίθεση συμβαίνει σχεδόν αμέσως, επομένως, είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια αργή χορήγηση 2 g θειικού μαγνησίου. Εάν αυτά τα μέτρα δεν βοήθησαν, τότε πρέπει να επαναλάβετε την έγχυση bolus (γρήγορη) μαγνησίου στη φλέβα μετά από 5-10 λεπτά. Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε λιδοκαΐνη στη φαρμακευτική γένεση της ταχυκαρδίας τύπου «πιρουέτα». Θυμηθείτε ότι τα αντιαρρυθμικά κατηγορίας I, II και III απαγορεύονται.
Η σύγχρονη ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία δίνει συστάσεις για τη μείωση του διαστήματος QT και την αλλαγή των διαδικασιών επαναπόλωσης και εκπόλωσης. Τέτοια πρωτόκολλα έχουν επιβεβαιωθεί πειραματικά από κλινικές δοκιμές.
Για την αποκατάσταση του ρυθμού, χρησιμοποιούνται φάρμακα:
- Θειικό μαγνήσιο.
Η Μαγνησία είναι το φάρμακο εκλογής για την ταχυκαρδία τύπου πιρουέτας. Συνιστάται ακόμη και όταν τα επίπεδα μαγνησίου στο πλάσμα είναι αρχικά επαρκή. Το φάρμακο σε δόση 2 g για ενήλικες και 25-50 mg / kg για παιδιά χορηγείται ενδοφλεβίως για ένα έως δύο λεπτά σε περίπτωση ξαφνικής προσβολής, που οδηγεί σε απειλητικές για τη ζωή αιμοδυναμικές διαταραχές. Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι το μαγνήσιο μειώνει το εύρος της πρώιμης εκπόλωσης σε επίπεδα κάτω από το κατώφλι, εμποδίζοντας το ασβέστιο στο σώμα. Επομένως, η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να συνοδεύεται από διόρθωση της υποκαλιαιμίας σε συγκέντρωση Κ στον ορό μεγαλύτερη από 4,5 mmol/L. Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια έγχυση ενός πολωτικού μείγματος που περιέχει μαγνήσιο και κάλιο.
- β-αναστολείς
Η εσμολόλη είναι ένας καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας που χορηγείται ενδοφλεβίως. Η ιδιαιτερότητα του φαρμάκου είναι ότι δρα γρήγορα και γρήγορα φεύγει από το σώμα. Η προπρανολόλη έχει παρόμοιες ιδιότητες, αλλά η επίδρασή της είναι πιο επίμονη και δεν εξαφανίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ως εκ τούτου, στην κλινική πράξη, το Esmolol χρησιμοποιείται συχνότερα.
- Λιδοκαΐνη
Η λιδοκαΐνη είναι ένας αναστολέας διαύλων νατρίου. Δόση φόρτωσης - 2 mg / kg, στη συνέχεια χορηγείται όπως απαιτείται. Πιστεύεται ότι το φάρμακο καταστέλλει έμμεσα την ανάπτυξη αρρυθμιών μειώνοντας τη διάρκεια του δυναμικού δράσης. Ωστόσο, μελέτες δείχνουν ότι το φάρμακο είναι επιτυχές μόνο στο 50% των αναφερόμενων περιπτώσεων.
Επακόλουθη θεραπεία και πρόληψη
Η θεραπεία παρακολούθησης στοχεύει στην πρόληψη της επανεμφάνισης της κοιλιακής μαρμαρυγής. Μετά από όλα, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι μοιραίο χωρίς έγκαιρη βοήθεια. Οι διεθνείς οργανισμοί υγείας της καρδιάς συνιστούν τακτική χρήση β-αναστολέων. Η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής τους είναι 68–90%. Οι αναστολείς διαύλων νατρίου όπως το Mexitylene έχουν επίσης καλό αποτέλεσμα.
Εάν οι καταστάσεις συγκοπής επιμένουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με β-αναστολείς, ενδείκνυται η εμφύτευση βηματοδότη-απινιδωτή. Πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτή η επέμβαση δεν σημαίνει κατάργηση της φαρμακευτικής αγωγής.
Η κύρια συμβουλή προς τους ασθενείς και τους συγγενείς τους: θα πρέπει να γνωρίζετε τη λίστα των φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT και να αποφεύγετε τη λήψη τους.
Η τελευταία λύση είναι η αριστερή συμπαθεκτομή στο επίπεδο της αυχενικής περιοχής.
