Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: τα κύρια συμπτώματα και τα χαρακτηριστικά θεραπείας

Αιτιοπαθογένεση της νόσου

Διαφορετικές μορφές ΙΕ προκαλούνται από διαφορετικά παθογόνα και περιγράφονται σε αυτήν την ταξινόμηση:

• Υποξεία ΙΕ (διαρκεί περισσότερο από 2 μήνες) - προκαλείται κυρίως από στρεπτόκοκκους και σταφυλόκοκκους. Οι τελευταίοι είναι οι ένοχοι στο 25% των περιπτώσεων και κατά κανόνα είναι πολύ πιο επιθετικοί σε σχέση με το ενδοκάρδιο.Συχνά αναπτύσσεται λόγω της εισόδου βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος από τα μολυσμένα ούλα και το γαστρεντερικό σωλήνα. Έχει σβησμένο ρεύμα και δεν αναγνωρίζεται καλά.
• Οξεία ΙΕ (διαρκεί λιγότερο από 2 μήνες) - συνήθως συνέπεια μόλυνσης με Staphylococcus aureus, πνευμονιόκοκκο και γονόκοκκο (ο αιτιολογικός παράγοντας της γονόρροιας). Κατά κανόνα, επηρεάζει, κατά κανόνα, προηγουμένως υγιείς βαλβίδες, σχηματίζοντας ινοπλαστικές αναπτύξεις σε αυτές.
• Η IE των προσθετικών βαλβίδων - παθογένεια και αιτιολογία σχετίζονται με ακούσια κατάποση ανθεκτικών στελεχών μικροβίων κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Μύκητες όπως η candida και ο aspergillus, καθώς και ο σταφυλόκοκκος epidermidis, η διφθερίτιδα και ο αιμόφιλος influenzae μπορούν να αναιρέσουν τις προσπάθειες των χειρουργών.
• IE της δεξιάς καρδιάς - βλάπτει την τριγλώχινα βαλβίδα και τις βαλβίδες της πνευμονικής αρτηρίας όταν χρησιμοποιούνται ενδοφλέβια φάρμακα, καθώς και κατά τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό για σκοπούς εντατικής θεραπείας έγχυσης. Κατά κανόνα, ένοχοι είναι ευκαιριακές οργανισμοί που ζουν φυσιολογικά στο δέρμα, καθώς και μύκητες - καντιντίαση, σταφυλοκοκκική ΙΕ. Η διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι δύσκολη - τα δύο τρίτα δεν έχουν ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.

Έτσι, οι μικροοργανισμοί μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος με τους ακόλουθους τρόπους:

• Από το στόμα - Καθημερινές δραστηριότητες όπως το βούρτσισμα των δοντιών σας ή το νήμα, που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ακεραιότητα των ούλων, προκαλώντας αιμορραγία.
• Δερματικές λοιμώξεις και σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα.
• Από το πεπτικό σύστημα - κατά τη διάρκεια τοξικών λοιμώξεων και συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου, όταν διαταράσσεται ο κυτταρικός και ανοσοποιητικός φραγμός που προστατεύει από τη μικροβιακή εισβολή.
• Σε καθετήρες - συχνά προκύπτουν επιπλοκές όταν ο καθετήρας εγκαθίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• Μέσω βελόνων που χρησιμοποιούνται για τρύπημα και τατουάζ (προς το παρόν, με την ανάπτυξη μιας κουλτούρας τροποποίησης του σώματος και τη χρήση εργαλείων μιας χρήσης, αυτή η οδός μόλυνσης είναι σχεδόν αδύνατη).
• Χρήση ενέσιμων ναρκωτικών (ενδοφλεβίως)

Παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη IE:

• Εμφυτευμένες τεχνητές ή βιολογικές βαλβίδες
• Συγγενής καρδιοπάθεια
• σύνδρομο Marfan
• Ιστορικό ενδοκαρδίτιδας
• HIV λοίμωξη και AIDS
• Ενέσιμη χρήση ναρκωτικών
• Ανεξάρτητη ανεξέλεγκτη χρήση αντιβιοτικών χωρίς συνταγή γιατρού, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας οξέων αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων
• Μακροχρόνια νοσηλεία

Η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται με αυτόν τον τρόπο:

Οι μικροοργανισμοί αποικίζουν το ενδοκάρδιο και το καταστρέφουν. Οι θέσεις των ελαττωμάτων καλύπτονται με ινώδες και αιμοσφαίρια που έχουν πιάσει πάνω του, σχηματίζοντας έτσι θρομβωτικές μάζες (βλάστηση). Λόγω της εμφάνισης αυτών των σχηματισμών, που βρέθηκαν κατά τη μεταθανάτια εξέταση, η ενδοκαρδίτιδα ονομάζεται επίσης μυρμηγκιά. Αυτές οι αναπτύξεις μπορεί να θρυμματιστούν και να εισέλθουν στην αγγειακή κλίνη, προκαλώντας θρόμβωση διαφορετικών εντόπισης, καθώς και πηγή δευτερογενούς μόλυνσης. Παρόμοιο μηχανισμό έχει και η μετάσταση όγκου.

Η περαιτέρω ανάπτυξη της λοίμωξης, που δεν σταματά με αντιβιοτική θεραπεία, οδηγεί σε ανοσολογικές αντιδράσεις, λόγω των οποίων εμφανίζονται μη αναστρέψιμες εκφυλιστικές διεργασίες στο μυοκάρδιο, τον αμφιβληστροειδή, τα έντερα, τα νεφρά και το ήπαρ, προκαλώντας ανεπάρκεια αυτών των οργάνων. Εκτός από γενικευμένες αλλαγές, εμφανίζονται και τοπικές, όπως νέκρωση της βαλβιδικής συσκευής και των θηλωδών μυών, ο σχηματισμός ανευρυσμάτων και αποστημάτων, καθώς και περικαρδίτιδα (φλεγμονή του περικαρδιακού σάκου).

Η θανατηφόρα έκβαση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα καρδιακής ανεπάρκειας που αναπτύχθηκε σε φόντο επίκτητης βαλβιδοπάθειας, εμβολισμού των αγγείων ζωτικών οργάνων από βλάστηση, ανατομή και ρήξη ανευρύσματος, σήψη και νεφρική ανεπάρκεια.

Συμπτώματα και κλινικές εκδηλώσεις

Τα πρώτα σημάδια της οπισθενδοκαρδίτιδας εμφανίζονται συχνά μέσα σε 7-10 ημέρες μετά το πρωτογενές συμβάν (εξαγωγή δοντιού, εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας, χειρουργική επέμβαση). Η έναρξη είναι οξεία και σταδιακή. Μερικές φορές η ΙΕ μπορεί να προχωρήσει με ελάχιστη δραστηριότητα, σχεδόν ανεπαίσθητα για τον ασθενή.

Τα κύρια συμπτώματα της παθολογίας:

• Γενικά σημάδια μολυσματικής διαδικασίας: πυρετός, διαλείποντας πυρετός με ρίγη, αδυναμία, νυχτερινή εφίδρωση, απώλεια όρεξης, πόνος στις αρθρώσεις και τους μύες, απώλεια βάρους.
• Παθολογικές αλλαγές στο έργο της καρδιάς: ανίχνευση θορύβου ή αλλαγές στα χαρακτηριστικά του παλιού, διαταραχές του ρυθμού, ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας.
• ΠΕ (πνευμονική εμβολή).
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα: οξύς πονοκέφαλος, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα.
• Διάχυτες λοιμώξεις: μηνιγγίτιδα (φλεγμονή της επένδυσης του εγκεφάλου), οστεομυελίτιδα (βακτηριακή βλάβη στον οστικό ιστό), απόστημα σπλήνας, πυελονεφρίτιδα.
• Άλλες εμβολικές βλάβες: σχηματισμός σηπτικού ανευρύσματος, σχηματισμός αποστήματος, νέκρωση σπλήνας, νεφρών, εγκεφάλου.
• Περιφερικά συμπτώματα: πετέχειες (μικροσκοπικές αιμορραγίες) στους βλεννογόνους των βλεφάρων και του στόματος, αιματώματα με τη μορφή βαθιών κόκκινων λωρίδων στη βάση των πλακών των νυχιών, κηλίδες Jenway (μη ενοχλητικοί μώλωπες στις παλάμες και τα πόδια), οζίδια Osler ( μικροί επώδυνοι στρογγυλεμένοι σχηματισμοί στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών), κηλίδες Roth (αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή με λευκή κουκκίδα στο κέντρο, δίπλα στον δίσκο (σημείο εξόδου) του οπτικού νεύρου.
• Παθολογία που προκαλείται από το ανοσοποιητικό: φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος (αγγειίτιδα), σπειραματονεφρίτιδα (βλάβη στη συσκευή φιλτραρίσματος των νεφρών), αρθρίτιδα (λοίμωξη της αρθρικής κάψας με αλλαγές στα χαρακτηριστικά και την ποσότητα του ενδοαρθρικού υγρού), σπληνομεγαλία (μεγέθυνση της σπλήνας).
• Εργαστηριακοί δείκτες: αναιμία, λευκοκυττάρωση, αυξημένος ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR), παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα στο αίμα.
• Ηχοκαρδιογραφική εξέταση: παρουσία βλάστησης. Αυτοί οι σχηματισμοί, κατά κανόνα, ανιχνεύονται 2 εβδομάδες μετά τη διάγνωση και επιμένουν για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την ανάρρωση (συνήθως 2-3 μήνες).

Διαγνωστική και διαφοροποίηση

Αυτή τη στιγμή, η ιατρική κοινότητα χρησιμοποιεί τα διαγνωστικά κριτήρια του Duke που διατυπώθηκαν το 1994 και αυτός ο αλγόριθμος δεν έχει χάσει τη συνάφειά του μέχρι σήμερα.

Μεγάλα κριτήρια:

• Ανίχνευση βακτηρίων κατά την καλλιέργεια αίματος ακολουθούμενη από καλλιέργεια.
• Σημάδια βλάβης στη συσκευή βαλβίδας στο ECHO-KG: οπτικοποίηση βλάστησης, απόστημα, μη κλείσιμο μιας προηγουμένως άθικτης βαλβίδας ή του τεχνητού στοιχείου της, παραβίαση της φυσιολογικής ροής αίματος (αναγωγή).

Μικρά κριτήρια:

• Υψηλή θερμοκρασία (πάνω από 38^Ο).
• Προηγούμενη παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος.
• Αγγειακές εκδηλώσεις: αρτηριακές εμβολές, μικρές αιμορραγίες στον βλεννογόνο του οφθαλμού, πνευμονικό έμφραγμα.
• Ανοσολογικές εκδηλώσεις: Οζίδια Osler, ανίχνευση ρευματοειδούς παράγοντα στο αίμα, σπειραματονεφρίτιδα.
• Μικροβιολογικά σημεία: θετικά αποτελέσματα καλλιέργειας αίματος, δείκτες μόλυνσης στον οργανισμό του ασθενούς (ορολογία).

Μια μελέτη καλλιέργειας (βακτηριακή καλλιέργεια) είναι ένα πρότυπο για τη διάγνωση της παρουσίας βακτηριακής κυκλοφορίας στην κυκλοφορία του αίματος. Το υλικό για ανάλυση, κατά κανόνα, είναι το αίμα του ασθενούς, το οποίο λαμβάνεται σε διάφορα διαστήματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, προκειμένου να διασφαλιστεί η αυθεντικότητα των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται. Για το σκοπό αυτό, το πρωτόκολλο χρησιμοποιεί επίσης διαφορετικά μέσα καλλιέργειας και παραμέτρους επώασης, καθώς διαφορετικοί μικροοργανισμοί απαιτούν διαφορετικές συνθήκες ανάπτυξης και αναπαραγωγής.

Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με εμφυτευμένη βαλβιδική ενδοκαρδίτιδα και δεξιόστροφη ΙΕ. Στο 5-10% των περιπτώσεων, η καλλιέργεια δίνει ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα. Η χρήση αντιβιοτικών πριν από την αιμοληψία για έρευνα, η παραβίαση της μεθοδολογίας των εξετάσεων είναι επίσης αιτίες παραμόρφωσης των δεδομένων.

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα υποδηλώνει επίσης ότι η ενδοκαρδίτιδα προκαλείται από μη μολυσματικούς παράγοντες, όπως η αγγειίτιδα ή μικροοργανισμοί που δεν αναπτύσσονται σε θρεπτικά μέσα.

Μερικές φορές, για τον προσδιορισμό της πηγής της μόλυνσης, λαμβάνεται υλικό από ενδοφλέβιο, κεντρικό και ουροποιητικό καθετήρα, παροχετεύσεις αιμοκάθαρσης και γραμμές για την εισαγωγή χημειοθεραπείας, ενδοτραχειακούς σωλήνες, αλλά δεν απαιτείται τέτοια μελέτη.

Πριν κάνει την κλινική διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ο γιατρός συγκρίνει τα υπάρχοντα συμπτώματα με σημεία άλλων ασθενειών - αυτή η διαδικασία ονομάζεται διαφορική διάγνωση.

Τα συμπτώματα και τα σημεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας έχουν σημεία επαφής με τις ακόλουθες παθολογίες:

• Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία
• Παθολογία συνδετικού ιστού (σύνδρομο Marfan)
• Μυοκαρδίτιδα
• Νόσος Kawasaki
• Πνευμονία
• Μύξωμα της καρδιάς
• Νόσος Lyme (βορρελίωση που μεταδίδεται από κρότωνες)
• Λύκος
• Αγγειίτιδα
• Θρομβοφλεβίτιδα
• Πολυμυαλγία
• Ρευματική αρθρίτιδα

Θεραπεία, παρακολούθηση και αποκατάσταση του ασθενούς. Χαρακτηριστικά της διαχείρισης της παθολογίας στα παιδιά

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας με ΙΕ είναι η καταστροφή του μολυσματικού παράγοντα, η πρόληψη και η θεραπεία των επιπλοκών της νόσου. Το τελευταίο περιλαμβάνει τόσο καρδιακές όσο και γενικές συνέπειες της ΙΕ. Ορισμένες από τις επιπτώσεις της ενδοκαρδίτιδας απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Η επείγουσα ιατρική περίθαλψη, η οποία επικεντρώνεται στη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς και στην προετοιμασία για επακόλουθες θεραπευτικές ενέργειες, περιλαμβάνει:

• Διόρθωση καρδιακής ανεπάρκειας
• Παροχή οξυγόνου για την αντιστάθμιση της υποξίας
• Αιμοκάθαρση για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

Η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να συνταγογραφείται μόνο μετά τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του παθογόνου στα αντιβιοτικά. Αυτό διασφαλίζει την αποτελεσματικότητα, την οικονομική σκοπιμότητα και την πρόληψη της ανάπτυξης αντίστασης. Ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο μέχρι να σταθεροποιηθεί η θερμοκρασία του σώματος.

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν ειδικές δίαιτες για μια τέτοια ασθένεια, αλλά εάν η πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας επιδεινωθεί, είναι απαραίτητο να μειωθεί η πρόσληψη αλατιού στο ελάχιστο. Η σωματική δραστηριότητα περιορίζεται μόνο από την κατάσταση του ασθενούς.

Η ήπια καρδιακή ανεπάρκεια που προκύπτει από την παθολογία της βαλβιδικής συσκευής συνήθως διακόπτεται με επιλεγμένη φαρμακευτική θεραπεία, ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, απαιτείται χειρουργική θεραπεία.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

• Διατήρηση της βλάστησης στις βαλβίδες μετά από μια πορεία αντιβιοτικής θεραπείας
• Οξεία βαλβιδική ανεπάρκεια
• Διάτρηση ή ρήξη φυσικής βαλβίδας
• Ανάπτυξη μπλοκαρίσματος του συστήματος καρδιακής αγωγιμότητας
• Απόστημα διαφόρων εντοπισμών
• Προσδιορισμός παθογόνων ανθεκτικών σε υπάρχοντα αντιβιοτικά και μικροοργανισμούς ικανούς να καταστρέψουν τις δομές της καρδιάς σε σύντομο χρονικό διάστημα

Τα συμπτώματα και η θεραπεία της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας στα παιδιά είναι παρόμοια με εκείνα των ενήλικων ασθενών, ωστόσο, οι δόσεις των αντιβιοτικών επιλέγονται ανάλογα με το βάρος του μικρού ασθενούς. Στο μέλλον, μετά την ανάρρωση, το παιδί θα πρέπει να υποβληθεί σε ιατρική εξέταση σε παιδική κλινική.

Πιθανές επιπλοκές

• Εμφραγμα μυοκαρδίου
• Περικαρδίτις
• Αρρυθμίες
• Επίκτητη καρδιοπάθεια
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• Απόστημα αορτικής ρίζας
• Αρθρίτιδα
• Μυοσίτιδα
• Σπειραματονεφρίτιδα
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
• Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο
• Εγκεφαλικό απόστημα
• Έμφραγμα σπλήνας
• Νέκρωση του εντέρου

Συμπεράσματα

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, παρά τις εξελίξεις της σύγχρονης ιατρικής, ήταν και παραμένει μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή ασθένεια. Η έγκαιρη οργανική και διαγνωστική εξέταση, η κατάλληλη θεραπεία και η πρόληψη της υποτροπής είναι βασικοί παράγοντες για την επιτυχή ίαση και τη βελτιωμένη πρόγνωση.