Πώς να κάνετε σωστά την ακρόαση της καρδιάς

Γιατί να ακούς την καρδιά

Η μελέτη των κυκλοφορικών ήχων (αιμοδυναμική) είναι μια γρήγορη και τεχνικά απλή διαδικασία που βοηθά στην απόκτηση τεράστιου όγκου πληροφοριών σχετικά με το έργο των δομών της καρδιάς.

Η ακρόαση των τόνων είναι ο κύριος, αλλά όχι ο μοναδικός σκοπός της ακρόασης. Κατά την επαφή με τον ασθενή, ο γιατρός αξιολογεί τον καρδιακό ρυθμό, τον ρυθμό, τη χροιά, τους παθολογικούς θορύβους.

Η τεχνική ακρόασης χρησιμοποιείται για τη μελέτη τέτοιων αλλαγών:

• υπερτροφία των κοιλιών?
• μυοκαρδίτιδα?
• ισχαιμική νόσος (IHD);
• καρδιακά ελαττώματα?
• μυοκαρδίτιδα?
• αρρυθμία?
• περικαρδίτις.

Η τεχνική της ακρόασης χρησιμοποιείται τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιατρική πρακτική. Μια οικονομικά προσιτή και απολύτως ασφαλής μέθοδος βοηθά στην υποψία αποκλίσεων κατά την αρχική εξέταση και στην έγκαιρη αποστολή του παιδιού για λεπτομερή εξέταση.

Επιπλέον, με τη βοήθεια της ακρόασης αξιολογείται η κατάσταση του εμβρύου, η οποία είναι σημαντική στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης χωρίς κίνδυνο για το παιδί και τη μητέρα. Στο μέλλον, το καρδιαγγειακό σύστημα του νεογνού είναι ένα νέο αντικείμενο «ακρόασης» της καρδιάς και των πνευμόνων.

Πώς να ακρόαση σωστά

Η ακρόαση πραγματοποιείται σύμφωνα με έναν αυστηρό αλγόριθμο, κατά τον οποίο ο γιατρός εργάζεται με ορισμένες περιοχές του θώρακα, μελετώντας τους ήχους σε κάθε σημείο. Η αλληλουχία αξιολόγησης των καρδιακών τόνων οφείλεται στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς των υποκείμενων ασθενειών και στη συχνότητα εξάπλωσης των παθολογιών. Υπάρχουν καθιερωμένα σημεία ακρόασης για τις καρδιακές βαλβίδες - τα σημεία στο μπροστινό τοίχωμα του θώρακα όπου ο γιατρός εφαρμόζει το στηθοσκόπιο (βλ. φωτογραφία 1).

Υπάρχουν τέσσερα κύρια και δύο επιπλέον σημεία ακρόασης της καρδιάς, τα οποία καθορίζουν τη σειρά της διαδικασίας:

1. Το πρώτο σημείο είναι η κορυφή (η ζώνη της καρδιακής ώθησης, η οποία καθορίζεται με την ψηλάφηση), στην περιοχή προσκόλλησης της πέμπτης πλευράς, ελαφρώς προς τα αριστερά του στέρνου. Η θέση αντιστοιχεί στην προβολή της μιτροειδούς (διγλώχινας) βαλβίδας στο πρόσθιο τοίχωμα.
2. Η δεύτερη είναι η περιοχή μεταξύ της δεύτερης και της τρίτης πλευράς στα δεξιά του στέρνου, στην οποία εξετάζεται η δραστηριότητα της αορτικής βαλβίδας.
3. Το τρίτο είναι η περιοχή του δεύτερου μεσοπλεύριου χώρου στα αριστερά, όπου πραγματοποιείται ο ήχος της λειτουργίας της πνευμονικής βαλβίδας (το αγγείο που είναι υπεύθυνο για τη μεταφορά αίματος από τη δεξιά κοιλία στους πνεύμονες).
4. Το τέταρτο είναι το σημείο προσάρτησης της ξιφοειδούς απόφυσης στο στέρνο, το οποίο αντιστοιχεί στην προβολή της τριγλώχινας βαλβίδας.

Η προσάρτηση της τέταρτης πλευράς στα αριστερά του στέρνου βρίσκεται κάτω από το πέμπτο σημείο (ακούγοντας το έργο της διγλώχινας βαλβίδας). Έκτο (επιπλέον) - Botkin-Erba, όπου αξιολογείται η λειτουργική κατάσταση της αορτικής βαλβίδας (τρίτος μεσοπλεύριος χώρος στα αριστερά του στέρνου).

Φωτογραφία 1:

Φωτογραφία 1 - Επιλογές για ακρόαση της λειτουργίας των βαλβίδων:

• στην καθιστή (ή όρθια) θέση του ασθενούς.
• ξαπλωμένος στην αριστερή ή δεξιά πλευρά.
• εισπνέοντας βαθιά?
• μετά από μικρή σωματική άσκηση.

Αποκωδικοποίηση των αποτελεσμάτων

Τα αποτελέσματα της ακρόασης της καρδιάς σε ένα υγιές και άρρωστο άτομο διαφέρουν σημαντικά. Εάν η λειτουργία των βαλβίδων δεν διαταραχθεί, ο γιατρός ακούει μια «μελωδία», η οποία αποτελείται από εναλλασσόμενους απότομους ήχους. Η αυστηρή σειρά έντασης και χαλάρωσης του μυοκαρδίου ονομάζεται καρδιακός κύκλος.

Η φυσιολογία μιας έννοιας αποτελείται από τρία στάδια:

1. Κολπική συστολή. Το πρώτο στάδιο δεν διαρκεί περισσότερο από 0,1 δευτερόλεπτα, κατά το οποίο ο μυϊκός ιστός του θαλάμου της καρδιάς τεντώνεται.
2. Κοιλιακή συστολή. Διάρκεια - 0,33 δευτερόλεπτα. Στην κορυφή της συστολής του μυοκαρδίου, ο θάλαμος παίρνει το σχήμα μπάλας και χτυπά το τοίχωμα του θώρακα. Αυτή τη στιγμή καταγράφεται η κορυφαία ώθηση. Το αίμα αποβάλλεται από τις κοιλότητες στα αγγεία, μετά την οποία αρχίζει η διαστολή και οι ίνες του κοιλιακού μυοκαρδίου χαλαρώνουν.
3. Η τελευταία φάση - χαλάρωση του μυϊκού ιστού για επακόλουθη λήψη αίματος.

Οι παραπάνω ήχοι ονομάζονται τόνοι. Υπάρχουν δύο από αυτά: το πρώτο και το δεύτερο. Το καθένα έχει ακουστικές παραμέτρους, οι οποίες οφείλονται στις ιδιαιτερότητες της αιμοδυναμικής (κυκλοφορία αίματος). Η εμφάνιση του ήχου ενός καρδιακού τόνου καθορίζεται από την ταχύτητα του μυοκαρδίου, τον βαθμό πλήρωσης των κοιλιών με αίμα και τη λειτουργική κατάσταση των βαλβίδων. Ο πρώτος τόνος - χαρακτηρίζει τη συστολική φάση (αποβολή υγρού από τις κοιλότητες), ο δεύτερος - διαστολή (χαλάρωση του μυοκαρδίου και της ροής του αίματος). Ο καρδιακός ρυθμός χαρακτηρίζεται από υψηλό βαθμό συγχρονισμού: το δεξί και το αριστερό μισό αλληλεπιδρούν αρμονικά μεταξύ τους. Επομένως, ο γιατρός ακούει μόνο δύο πρώτοι τόνοι Είναι ο κανόνας. Εκτός από τα δύο πρώτα, υπάρχουν πρόσθετα ηχητικά στοιχεία - ο τρίτος και ο τέταρτος τόνος, η ακρόαση των οποίων υποδηλώνει μια παθολογία σε έναν ενήλικα, ανάλογα με τα σημεία ακρόασης της καρδιάς, όπου προσδιορίζεται η παραβίαση. Τρίτος σχηματίζεται με το τέλος της πλήρωσης των κοιλιών, σχεδόν αμέσως μετά το τέλος της δεύτερης. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τον σχηματισμό του:

• επιδείνωση της συσταλτικότητας των μυών.
• οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου;
• στηθάγχη;
• κολπική υπερτροφία?
• νευρώσεις της καρδιάς?
• αλλοιώσεις του κυκλικού οργανικού ιστού.

Τέταρτος παθολογικός τόνος σχηματίζεται αμέσως πριν από το πρώτο και σε υγιείς ανθρώπους είναι εξαιρετικά δύσκολο να το ακούσουν. Περιγράφεται ως αθόρυβο και χαμηλής συχνότητας (20 Hz). Παρατηρήστε πότε:

• μείωση της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου.
• έμφραγμα;
• υπερτροφία?
• υπέρταση.

Οι ήχοι που παράγονται όταν το αίμα κινείται μέσω του στενωμένου αυλού των αιμοφόρων αγγείων ονομάζονται καρδιακά φύσημα. Κανονικά δεν προκύπτει θόρυβος και ακούγεται μόνο με παθολογία της βαλβίδας ή διάφορα ελαττώματα των διαφραγμάτων. Υπάρχει οργανικούς και λειτουργικούς θορύβους. Τα πρώτα σχετίζονται με δομικά ελαττώματα της βαλβίδας και αγγειοσύσπαση και τα δεύτερα με αλλαγές στην ανατομία που σχετίζονται με την ηλικία, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την ακρόαση της καρδιάς στα παιδιά. Ένα παιδί με τέτοιους θορύβους θεωρείται κλινικά υγιές.

Τα τυπικά αποτελέσματα της ακρόασης της καρδιάς είναι φυσιολογικά (σε έναν ενήλικα): καθαροί, ηχηροί, ρυθμικοί τόνοι, χωρίς παθολογικά φύσημα.

Εικόνα ακρόασης για διάφορες καρδιακές παθήσεις

Οι καρδιαγγειακές παθολογίες στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύονται από παραβίαση της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής, η οποία καθορίζεται με ακρόαση. Η εμφάνιση αλλαγών οφείλεται στην αναδιοργάνωση (αναδιάρθρωση) του μυοκαρδίου, αντικατάσταση της δομής των τοιχωμάτων των αγγείων.

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της υπερτασικής ακρόασης είναι η έμφαση (ενίσχυση) του δεύτερου τόνου πάνω από την αορτή, που οφείλεται σε σημαντική αύξηση της τάσης στην αριστερή κοιλία. Με τα κρουστά σε έναν τέτοιο ασθενή, διαπιστώνεται διεύρυνση των ορίων της καρδιακής θαμπάδας. Στα αρχικά στάδια της νόσου, ο γιατρός ακούει μια αύξηση στον πρώτο τόνο στη θέση της κορυφής.

Καρδιακά ελαττώματα - ένα σύνολο παθολογιών που προκαλούνται από βλάβη στη δομική συσκευή της βαλβίδας. Σε οργανικές διαταραχές παρατηρούνται αποκλίσεις των ακουστικών παραμέτρων του ήχου. Η ισχύς του τόνου αλλάζει στο φόντο ενός βίαιου συναισθηματικού σοκ, όπου απελευθερώνεται μεγάλη ποσότητα αδρεναλίνης.Συχνά, με κακίες, οι γιατροί ακούνε συγκεκριμένα σημάδια:

• αδυναμία της διγλώχινας βαλβίδας - η εξαφάνιση του πρώτου τόνου, ένα ισχυρό συστολικό φύσημα στη ζώνη κορυφής - ένα τυπικό ακουστικό σετ για μια τέτοια παθολογία.
• διγλώχινα στένωση - ο πρώτος τόνος με χαρακτήρα παλαμάκια, ο δεύτερος διχάζει. Ο τρίτος τόνος εκδηλώνεται εν μέρει σε αυτό.
• αορτική αδυναμία - θόρυβος στην έκτη θέση ακρόασης καρδιακών βαλβίδων, εξασθένηση όλων των τόνων.
• στένωση αορτικής βαλβίδας - εξασθένηση του τόνου, στο φόντο του οποίου υπάρχει ένα έντονο συστολικό φύσημα στην περιοχή του δεύτερου μεσοπλεύριου χώρου στα δεξιά.

Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης ενός ασθενούς με αρρυθμία, ο γιατρός ακούει ασταθείς και χαοτικούς τόνους ποικίλης έντασης, που δεν αντιστοιχούν πάντα στον καρδιακό παλμό. Πιο συχνά ο γιατρός παρατηρεί συστολικό και διαστολικό φύσημα, ο ρυθμός των ορτυκιών είναι δυνατός. Τα σημεία ακρόασης των καρδιακών βαλβίδων κατά τη διάρκεια της μαρμαρυγής συμπληρώνονται με ακρόαση των αγγείων του λαιμού για τον προσδιορισμό της ροής επιστροφής του αίματος (αναγωγή).

Ένα πιο αποτελεσματικό κλινικό εργαλείο σε μια τέτοια κατάσταση είναι το ΗΚΓ με το πόρισμα ενός λειτουργικού διαγνωστικού.

Πρόσθετες μέθοδοι φυσικής εξέτασης: ψηλάφηση και κρούση

Η αρχική υποδοχή του ασθενούς δεν περιορίζεται στην ακρόαση των καρδιακών ήχων. Για πιο λεπτομερή διάγνωση, χρησιμοποιούνται μέθοδοι ψηλάφησης και κρούσης, που δεν απαιτούν πρόσθετες συσκευές.

Η ψηλάφηση (ανίχνευση) είναι ένας τρόπος προσδιορισμού του πόνου των εξωτερικών και βαθιών δομών, του εντοπισμού και των αλλαγών στο μέγεθος των οργάνων. Η τεχνική εκτέλεσης περιλαμβάνει την επιφανειακή αναγνώριση υποδόριου σχηματισμών ή την «βύθιση» των δακτύλων του γιατρού σε μαλακούς ιστούς. Η πιο κατατοπιστική μέθοδος στη μελέτη των κοιλιακών οργάνων.

Στην καρδιολογία, η ψηλάφηση χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του θώρακα και της καρδιακής (κορυφής) ώθησης.

Σε περίπτωση παραμορφώσεων στην περιοχή της καρδιάς ψηλαφούνται τα ακόλουθα:

1. "Καρδιακό εξόγκωμα" - μια διόγκωση του θώρακα που προκαλείται από μια μακρά, προοδευτική ασθένεια. Η ανάπτυξη παραμόρφωσης σχετίζεται με τη συμμόρφωση του οστικού ιστού στην παιδική ηλικία υπό την επίδραση μιας διευρυμένης καρδιακής κοιλότητας.
2. Στους ενήλικες, η εμφάνιση παθολογικών αλλαγών οφείλεται στην ανάπτυξη εξιδρωματικής περικαρδίτιδας (συσσώρευση υγρού στον περικαρδιακό σάκο) - που εκδηλώνεται με ομαλότητα ή προεξοχή των μεσοπλεύριων διαστημάτων.
3. Με το ανεύρυσμα της ανιούσας αορτής σε ασθενείς, προσδιορίζεται ορατός παθολογικός παλμός στην περιοχή της λαβής (πάνω μέρος) του στέρνου. Κατά την ψηλάφηση, καταγράφεται ένας μαλακός, ελαστικός σχηματισμός, οι κινήσεις του οποίου συμπίπτουν με τον παλμό της καρωτίδας ή της ακτινικής αρτηρίας.

Καρδιακή (κορυφαία) ώθηση - η προβολή της συστολής του μυοκαρδίου στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα στην περιοχή της μεγαλύτερης επαφής. Ο γιατρός διαγιγνώσκει τοποθετώντας τις παλάμες του στην περιοχή της καρδιάς (αριστερά του στέρνου στον τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο), μετά από κατά προσέγγιση προσδιορισμό, εντοπίζεται με τη βοήθεια των τερματικών φαλαγγών του δείκτη και του μέσου δακτύλου.

Σε ασθενείς με μέσο βάρος χωρίς συνοδό παθολογία, καθορίζεται με τη μορφή περιορισμένου (έως 2 cm²) παλμοί στην περιοχή 5 μεσοπλεύριου χώρου αριστερά κατά 1,5-2 cm εσωτερικά από τη μεσοκλείδα.

Προσανατολισμός: στους άνδρες, ο τέταρτος μεσοπλεύριος χώρος βρίσκεται στο επίπεδο της θηλής, στις γυναίκες - κάτω από αυτό.

Οι μετατοπίσεις των ορίων συμβαίνουν όταν διαστέλλονται οι κοιλότητες της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας. Αλλαγές περιοχής:

• χυμένο (πάνω από 2 cm²) - με υψηλή ορθοστασία του διαφράγματος (σε έγκυες γυναίκες, ασθενείς με ηπατική παθολογία, ασκίτης), καρδιομεγαλία, ρυτίδες των πνευμόνων.
• περιορισμένη - με χαλαρή εφαρμογή του οργάνου στο στήθος: υδρο- ή αιμοπερικάρδιο, πνευμονικό εμφύσημα, πνευμοθώρακας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις διαγιγνώσκεται «αρνητική καρδιακή ώθηση», η οποία εκδηλώνεται με ανάκληση του θώρακα στο ύψος του παλμού των περιφερικών αρτηριών. Το φαινόμενο εξηγείται από μια περιορισμένη κορυφαία ώθηση, η οποία εντοπίζεται στην περιοχή της πλευράς: με μια ελαφρά προεξοχή του οστού, εμφανίζεται μια σχετική ανάκληση της γειτονικής περιοχής.

Τα κρουστά είναι μια μέθοδος αντικειμενικής εξέτασης ενός ασθενούς για τον προσδιορισμό της τοποθέτησης ενός οργάνου (τοπογραφική) και των αλλαγών στη δομή (συγκριτικά): όσο πιο πυκνός είναι ο ιστός, τόσο πιο «θαμπός» είναι ο ήχος. Ο γιατρός χαϊδεύει απαλά το στήθος με το δάχτυλό του: απευθείας ή χρησιμοποιώντας ένα δάχτυλο πλεσόμετρο (έναν αγωγό για την ενίσχυση του ήχου). Στην καρδιολογία, η μέθοδος χρησιμοποιείται για την έμμεση εκτίμηση του μεγέθους ενός οργάνου μέσω των περιοχών της «μνηστικότητας»:

• απόλυτη - η περιοχή σφιχτής προσαρμογής του οργάνου στο στήθος, χρησιμοποιείται ήσυχο κρουστό για τον προσδιορισμό (χωρίς πλεσόμετρο).
• σχετική (που χρησιμοποιείται συχνότερα στην πράξη) - μια προβολή στο θωρακικό τοίχωμα της πρόσθιας επιφάνειας του οργάνου.

Η τοπογραφία των ορίων σε έναν ασθενή χωρίς παθολογίες του καρδιαγγειακού συστήματος: άνω - στο επίπεδο των 3 πλευρών στα αριστερά του στέρνου, δεξιά - κατά μήκος της δεξιάς άκρης του οστού, αριστερά - 0,5 cm προς τα έξω από τη μεσοκλείδα ( στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο).

Οι επιλογές και οι λόγοι για τη μετατόπιση των ορίων παρουσιάζονται στον πίνακα:

Μια γενική μείωση στην περιοχή του οργάνου παρατηρείται στο εμφύσημα - οι πνεύμονες διογκωμένοι με αέρα δεν "περνούν" τον ήχο κρουστών στην καρδιά, από την οποία τα όρια μετατοπίζονται προς τα μέσα.

Επιπλέον, το πλάτος της αγγειακής δέσμης στο επίπεδο του δεύτερου μεσοπλεύριου χώρου (δεξιά και αριστερά) προσδιορίζεται με χρήση αθόρυβης κρούσης. Ως διάμετρος της καρδιάς ορίζεται ένα ελαφρύ σιγαστήρα ήχου 0,5 cm προς τα έξω από τα άκρα του στέρνου (οι κανονικές τιμές είναι 4,5-5 cm). Η μετατόπιση του αριστερού περιγράμματος υποδηλώνει την παθολογία της πνευμονικής αρτηρίας, τη δεξιά - της αορτής.

Συμπεράσματα

Η ακρόαση είναι μια μέθοδος μελέτης της δραστηριότητας της καρδιάς, η οποία αποκαλύπτει την παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης και βοηθά στη λήψη πληροφοριών για την επιλογή περαιτέρω τακτικών θεραπείας. Μεταξύ των πλεονεκτημάτων είναι η γρήγορη εξέταση (ο γιατρός χρειάζεται λίγα λεπτά) και η απουσία ακριβού εξοπλισμού. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν μόνο τον παράγοντα της ανθρώπινης υποκειμενικότητας.