Διαγνωστική και θεραπεία μετεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης

Ορισμός

Η μετεμφραγματική καρδιοσκλήρωση είναι η παρουσία περιοχών της καρδιάς που έχουν πεθάνει ως αποτέλεσμα εμφράγματος του μυοκαρδίου και έχουν αντικατασταθεί από συνδετικό ιστό. Η μεταμόρφωση του καρδιακού μυός αρχίζει 3-4 ημέρες μετά το αγγειακό ατύχημα και τελειώνει στο τέλος των 2-4 μηνών. Σε προγενέστερη ημερομηνία, η διάγνωση δεν είναι δυνατή. Η θνησιμότητα από παθολογία, σύμφωνα με προσωπικές παρατηρήσεις, είναι περίπου 20% τις πρώτες ώρες μετά την προσβολή και περίπου 30-40% στη μακροχρόνια περίοδο (1-5 χρόνια).

Ο όγκος και η πυκνότητα των εστιών ουλής εξαρτώνται άμεσα από την περιοχή της μυοκαρδιακής βλάβης και αποτελούν καθοριστικό παράγοντα για την πρόγνωση της νόσου.

Αιτιολογία

Η μεταεμφραγματική καρδιοσκλήρωση έχει μόνο έναν λόγο. Αυτό είναι έμφραγμα του μυοκαρδίου - μια οξεία παραβίαση της παροχής αίματος στην καρδιά ως αποτέλεσμα της απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών.

Τα ακόλουθα μπορεί να οδηγήσουν σε απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων:

• μεταναστευτικοί θρόμβοι αίματος (συνήθως από τις φλέβες των κάτω άκρων).
• την επιβολή θρομβωτικών μαζών σε ελκωμένες αθηρωματικές πλάκες.
• λειτουργικές διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος, που οδηγούν σε έντονο σπασμό των αρτηριών της στεφανιαίας κλίνης.
• ανατομικά ελαττώματα του αγγειακού τοιχώματος λόγω της παρατεταμένης πορείας υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη κ.λπ.

Ως αποτέλεσμα, μεμονωμένα τμήματα του μυϊκού οργάνου παύουν να λαμβάνουν αίμα εμπλουτισμένο με οξυγόνο και μετά από 4-6 ώρες αρχίζουν να πεθαίνουν.

Κάτω από τη δράση των ενζύμων, τα μυοκύτταρα απορροφώνται και αντικαθίστανται από μια ουλή, η ύπαρξη της οποίας συνεπάγεται πολλά προβλήματα στο μέλλον:

• διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας.
• μείωση της καρδιακής παροχής και της καρδιακής παροχής.
• μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφία ή διάταση των θαλάμων των οργάνων).

Οι κυκλικές αλλαγές μπορεί να επηρεάσουν τις βαλβίδες (συχνότερα τη μιτροειδή βαλβίδα), οδηγώντας σε αστοχία της βαλβίδας. Η επαγγελματική μου εμπειρία δείχνει ότι στο 100% των περιπτώσεων το έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν περνά απαρατήρητο. Οι επιπλοκές προχωρούν και μειώνουν σημαντικά το προσδόκιμο ζωής.

Οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης καρδιακής προσβολής:

• ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ;
• ηλικία άνω των 45;
• αρτηριακή υπέρταση;
• κάπνισμα;
• παχυσαρκία (ΔΜΣ άνω των 30).
• Διαβήτης;
• χαμηλή σωματική δραστηριότητα (Ο ΠΟΥ συνιστά να περπατάτε μια απόσταση 8.000 βημάτων καθημερινά).
• κατάχρηση αλκοόλ (πάνω από 20 g καθαρής αιθανόλης την ημέρα για τις γυναίκες και 40 g για τους άνδρες).

Διαβάστε περισσότερα για τους παράγοντες κινδύνου εδώ.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το έμφραγμα του μυοκαρδίου αναπτύσσεται σε φόντο μακράς πορείας στεφανιαίας νόσου, αν και έπρεπε να συναντήσουμε στην πρακτική μας νέους ασθενείς (25-30 ετών) με παρόμοια ασθένεια, που οδηγούν έναν ανθυγιεινό τρόπο ζωής (υπερβολικό βάρος, κατάχρηση αλκοόλ , ναρκωτικά και κάπνισμα).

Κλινική εικόνα

Η συμπτωματολογία της παθολογίας είναι εξαιρετικά διαφορετική. Στα αρχικά στάδια (τους πρώτους έξι μήνες), μπορούν να εντοπιστούν τα ακόλουθα:

1. Διαταραχές αγωγιμότητας (AV αποκλεισμός, επιβράδυνση της αγωγιμότητας κατά μήκος των ινών Purkinje και των δεσμίδων His). Τα φαινόμενα προκαλούνται από βλάβη στο αγώγιμο σύστημα, όταν οι νευρικές ίνες μετατρέπονται σε συνδετικό ιστό. Εκδηλώνεται με αισθήσεις διακοπών στην εργασία ή παρατεταμένης καρδιακής ανακοπής, περιοδικής λιποθυμίας και ζάλης.
2. Ταχυαρυθμίες... Συχνή είναι η κολπική μαρμαρυγή ή η κοιλιακή μαρμαρυγή, στην οποία η συχνότητα των συσπάσεων των επιμέρους ινών φτάνει τις 350-800 ανά λεπτό. Ο ασθενής αισθάνεται επίθεση καρδιακού παλμού, αδυναμία, επεισόδια απώλειας συνείδησης είναι πιθανά λόγω διαταραγμένης οξυγόνωσης των ιστών.

Όταν μια ουλή σκληραίνει, μπορεί να συμπιέσει άλλα στεφανιαία αγγεία, προκαλώντας ή επιδεινώνοντας τις εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου (στηθάγχη):

• πόνος και δύσπνοια με μικρή σωματική δραστηριότητα.
• γενική αδυναμία, κόπωση.

Μετά από 6-12 μήνες, η καρδιά προσπαθεί να αντισταθμίσει την προηγούμενη λειτουργική της δραστηριότητα. Συμβαίνουν υπερτροφικές αλλαγές και διαστολή των θαλάμων των οργάνων. Τέτοια φαινόμενα συμβάλλουν στην ανάπτυξη σημείων καρδιακής ανεπάρκειας.

Με μια κυρίαρχη βλάβη του αριστερού μισού της καρδιάς, παρατηρείται πνευμονικό οίδημα με συμπτώματα όπως:

• δυσφορία στο στήθος (σφίξιμο, συμπίεση).
• δύσπνοια (έως 40-60 αναπνευστικές κινήσεις ανά λεπτό) σε ηρεμία ή με χαμηλή σωματική άσκηση.
• ωχρότητα του δέρματος?
• ακροκυάνωση (γαλαζωπό χρώμα των άκρων, ρινοχειλικό τρίγωνο).

Όλα τα συμπτώματα ανακουφίζονται στην «ορθοπεδική» θέση (κάθισμα σε μια καρέκλα με τα πόδια χαμηλωμένα), κάνοντας τον ασθενή να αισθάνεται καλύτερα.

Η ανεπάρκεια των σωστών τμημάτων του μυϊκού οργάνου εκδηλώνεται με στασιμότητα του αίματος στη συστηματική κυκλοφορία:

1. Οιδηματώδες σύνδρομο. Η κατακράτηση υγρών μπορεί να παρατηρηθεί από τα κάτω άκρα, το ήπαρ (διογκωμένο, επώδυνο κατά την ψηλάφηση), λιγότερο συχνά - τις σωματικές κοιλότητες (υδροθώρακας, υδροπερικάρδιο, ασκίτης).
2. Δύσπνοια... Προκαλείται από υποξία των ιστών.

Στο μέλλον, όλα τα είδη μεταβολισμού διαταράσσονται σημαντικά, αναπτύσσονται οξέωση και μη αναστρέψιμες αλλαγές στα όργανα (δυστροφία και σκλήρυνση), που εκδηλώνεται με την ανεπάρκειά τους.

Με την καρδιοσκλήρωση, οι αλλαγές στην καρδιά είναι μη αναστρέψιμες και οι εκδηλώσεις διαταραχών του κυκλοφορικού θα αυξάνονται σταθερά. Έχω δει ασθενείς που ήταν σχεδόν κατάκοιτοι και δεν μπορούσαν να υπάρχουν χωρίς υποστήριξη οξυγόνου.

Θανατηφόρες επιπλοκές

Τυπικές διαταραχές από την πλευρά του σώματος έχουν ήδη περιγραφεί παραπάνω, ωστόσο, διακρίνονται ορισμένες παθολογίες που αποτελούν άμεση απειλή για τη ζωή και προκαλούν θάνατο, συμπεριλαμβανομένου του ξαφνικού θανάτου. Αυτά περιλαμβάνουν:

1. Ανεύρυσμα... Το τοίχωμα του οργάνου γίνεται λεπτότερο και τεντωμένο, ανά πάσα στιγμή μπορεί να συμβεί ρήξη με καρδιακό επιπωματισμό.
2. Αποκλεισμός... Η ώθηση δεν μεταδίδεται σε μεμονωμένα μέρη της καρδιάς, τα οποία σταματούν να συστέλλονται.
3. Κολπική μαρμαρυγή ή εξωσυστολία - ασυνεπής εργασία διαφορετικών τμημάτων του οργάνου. Με μια σοβαρή πορεία μαρμαρυγής και αδυναμία παροχής επείγουσας φροντίδας, η επιπλοκή μπορεί να είναι θανατηφόρα.
4. Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια - το τελικό στάδιο της χρόνιας, όταν το όργανο δεν είναι πλέον σε θέση να παρέχει επαρκή ροή αίματος. Η αιτία θανάτου είναι η ισχαιμία.

Διαγνωστικά

Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου απαιτούν ιατροφαρμακευτική παρακολούθηση, στο πλαίσιο της οποίας πραγματοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι εργαστηριακών και ενόργανων μελετών:

1. Γενική ανάλυση αίματος (προσδιορισμός πιθανών αλλαγών: λευκοκυττάρωση, αυξημένο ESR).
2. Ηλεκτροκαρδιογράφημα... Το ΗΚΓ δείχνει όλες τις παθολογίες αγωγιμότητας, επεισόδια υπερφόρτωσης με φόντο μεταεμφραγματικής καρδιοσκλήρωσης, υπερτροφικές αλλαγές.
3. Ηχώ-ΚΓ Είναι ένας βασικός τρόπος αναγνώρισης μιας απόκλισης, ο οποίος επιτρέπει την οπτικοποίηση του όγκου του εμπλεκόμενου μυϊκού ιστού, του βαθμού απώλειας της λειτουργικής δραστηριότητας και των συνοδών διαταραχών της βαλβιδικής συσκευής.
4. Απλή ακτινογραφία θώρακος... Τα μέρη της καρδιάς είναι συνήθως διευρυμένα, ο καρδιοθωρακικός δείκτης ξεπερνά το 50%.
5. Κορωνογραφία... Η μέθοδος επιτρέπει την εκτίμηση της διαμέτρου του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και, εάν είναι απαραίτητο, την παραπομπή των ασθενών σε χειρουργική θεραπεία.
6. INR... Η μελέτη είναι σημαντική για το διορισμό αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, η οποία αποτελεί βασικό βήμα στη δευτερογενή πρόληψη.

Εάν υπάρχουν σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (αυτά είναι στο 80% των περιπτώσεων), παρουσιάζεται ενδελεχής αξιολόγηση της βιοχημικής εξέτασης αίματος.

Δείκτες όπως:

1. Το προφίλ των λιπιδίων (ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, TAG, αθηρογόνος δείκτης). Οι τιμές χαρακτηρίζουν τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου.
2. Δείκτες ηπατικής νέκρωσης. Στο πλαίσιο της συμφορητικής ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, το επίπεδο ALT και AST, η χολερυθρίνη (άμεση και έμμεση) συχνά αυξάνεται, γεγονός που υποδηλώνει το θάνατο των ηπατοκυττάρων.
3. Νεφρικό σύμπλεγμα (ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες). Σήματα άνοδος ΧΝΝ.

Παρουσία σημείων βλάβης σε διάφορα όργανα, διεξάγονται βελτιωμένα διαγνωστικά, καθώς και αναπτύσσονται αλγόριθμοι για την επακόλουθη αντιστάθμιση των συνθηκών.

Θεραπεία

Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η καρδιοσκλήρωση είναι μια μη αναστρέψιμη παθολογία και όλη η θεραπεία στοχεύει αποκλειστικά στην επιβράδυνση της εξέλιξης της καρδιακής ανεπάρκειας και στη διόρθωση των διαταραχών του ρυθμού. Συχνά, οι ασθενείς δεν το συνειδητοποιούν αυτό και γρήγορα επιστρέφουν στον συνήθη λανθασμένο τρόπο ζωής τους, μη συνειδητοποιώντας ότι σύντομα θα βρεθούν στα όρια του θανάτου. Κρίνοντας από την εμπειρία εργασίας στο τμήμα εισαγωγής, τέτοια άτομα συναντώνται αρκετά συχνά (περίπου κάθε 5η). Γιατί συμβαίνει αυτό? Παραμένει ένα μυστήριο για μένα.

Μη ναρκωτικά

Η θεραπεία μιας παθολογίας όπως η μετεμφραγματική καρδιοσκλήρωση περιλαμβάνει μια πλήρη αλλαγή στον τρόπο ζωής. Σε όλους τους ασθενείς συνιστάται η εφικτή άσκηση (ενισχυτική γυμναστική, αερόβια άσκηση, βόλτες σε πάρκα κ.λπ.) Συνιστάται να προπονούνται καθημερινά.

Η δεύτερη προϋπόθεση είναι η εγκατάλειψη κακών συνηθειών (ποτό και κάπνισμα) και η διόρθωση της διατροφής. Τα λιπαρά, πικάντικα, τηγανητά τρόφιμα αποκλείονται εντελώς, το επιτραπέζιο αλάτι περιορίζεται στα 2 g / ημέρα. Η βάση της διατροφής είναι τα φρέσκα λαχανικά και φρούτα, τα θαλασσινά (ψάρια, καλαμάρια, γαρίδες), φυτικά έλαια, προϊόντα αρτοποιίας ολικής αλέσεως.

Φαρμακοθεραπεία

Η θεραπεία της μετεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης παρουσία ή εξέλιξη σημείων ισχαιμίας του μυοκαρδίου περιλαμβάνει τη χορήγηση νιτρικών αλάτων. Η χρήση τους είναι δικαιολογημένη, τόσο σε συνεχή βάση όσο και κατά τη διάρκεια των κρίσεων. Συνιστώνται νιτρο-φάρμακα μακράς δράσης ("Nitrolong", "Isosorbidadinitrate") και συμπτωματικά (με πόνο στο στήθος). Για την ανακούφιση μιας κρίσης, εμφανίζεται το "Nitrospray" και η συνήθης "Νιτρογλυκερίνη".

Η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης αποτελεί ένδειξη για αντιυπερτασική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει τουλάχιστον 2 ομάδες φαρμάκων από τις κύριες:

1. Αναστολείς ΜΕΑ και AAF ("Εναλαπρίλη", "Βαλσαρτάνη", "Καπτοπρίλη"). Δρουν στο επίπεδο του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, μειώνουν γρήγορα και μόνιμα την αρτηριακή πίεση και αποτρέπουν την αναδιαμόρφωση του μυοκαρδίου.
2. Διουρητικά - μειώνουν την πίεση αφαιρώντας υγρό από το σώμα, ενδείκνυνται για οίδημα. Συνήθως χρησιμοποιείται θειαζίδη ("Ινδαπαμίδη") και βρόχος ("Φουροσεμίδη", "Τορασεμίδη").
3. Βήτα αποκλειστές ("Bisoprolol", "Atenolol", "Metoprolol", "Nebivalol", "Carvedilol") - μειώνουν τη συνολική περιφερική αντίσταση του αγγειακού στρώματος, μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό και εξασθενούν τη δύναμη των συσπάσεων του καρδιακού μυός, συμβάλλοντας στη χαλάρωση και υπόλοιπο μυοκαρδίου. Αποτελούν μέσο πρόληψης των ταχυαρρυθμιών.
4. Ανταγωνιστές ασβεστίου - χαλαρώνουν το μυϊκό τοίχωμα των αρτηριών, έχουν ήπια διουρητική δράση. Τις περισσότερες φορές, συνταγογραφούνται φάρμακα διυδροπεριδίνης ("Nifedepine", "Corinfar", "Lacidipine").

Για να μειωθεί η σοβαρότητα της πείνας με οξυγόνο και να αυξηθεί η λειτουργικότητα των οργάνων, χρησιμοποιούνται αντιυποξαντικά. Το μόνο φάρμακο με αποδεδειγμένο αποτέλεσμα είναι το Preductal. Ήδη από 3-5 ημέρες, οι ασθενείς μου παρατηρούν βελτίωση στη σκέψη και τις συνειρμικές διαδικασίες, ενεργοποίηση της μνήμης και αύξηση της διάθεσης. Στη νευρολογία, το Mexidol έχει αποδειχθεί καλά.

Η αθηροσκλήρωση που εμφανίζεται κατά την περίοδο μετά το έμφραγμα θα πρέπει να είναι ο λόγος για το διορισμό στατινών («ροσουβαστατίνη»). Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενες φιβράτες και αναστολείς της απορρόφησης της χοληστερόλης στο έντερο ("Ezetrol").

Με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, χρησιμοποιούνται γλυκοσίδες. Τα φάρμακα αυτής της φαρμακολογικής ομάδας αυξάνουν τη δραστηριότητα των μυοκυττάρων, μειώνουν ελαφρώς τη συχνότητα των συσπάσεων.

Οι γλυκοσίδες κάνουν την καρδιά να λειτουργεί εις βάρος της δικής της κατάστασης. Για λίγο, η καρδιακή ανεπάρκεια σταθεροποιείται και στη συνέχεια το μυοκάρδιο εξαντλείται πλήρως, αυξάνονται οι κυκλοφορικές διαταραχές και μπορεί να επέλθει θάνατος από καρδιογενές σοκ. Κατά συνέπεια, τέτοια φάρμακα χρησιμοποιούνται σε εξαιρετικές περιπτώσεις ή σε εξαιρετικά μικρές δόσεις.

Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε προφύλαξη από θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά ("Ηπαρίνη", "Ksarelto").

Χειρουργική διόρθωση

Σε σοβαρές διαταραχές του ρυθμού, όταν το κοίλο μυϊκό όργανο δεν μπορεί να αντιμετωπίσει μόνο του το φορτίο, εγκαθίσταται ηλεκτροδιεγέρτης ή καρδιομετατροπή. Ενεργοποιούνται σε περίπτωση εξωσστολίας, καρδιακής ανακοπής, ταχυαρρυθμιών και ομαλοποιούν γρήγορα τη λειτουργία του μυοκαρδίου.

Ο σχηματισμός ανευρύσματος είναι ένδειξη για εκτομή αραιωμένης περιοχής. Η λειτουργία απαιτεί ευρεία πρόσβαση και μακροχρόνιους χειρισμούς. Συνήθως δεν γίνεται σε ηλικιωμένους.