Καρδιακές γλυκοσίδες: ονόματα και ιδιότητες φαρμάκων

Ταξινόμηση και ονομασίες φαρμάκων

Οι καρδιακές γλυκοσίδες (CG) ανήκουν στην ομάδα των καρδιοτονωτικών φαρμάκων (ενισχύουν τη συσταλτική δραστηριότητα και αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της καρδιάς).

Όλα τα SG είναι ουσίες φυτικής προέλευσης. Τώρα έχουν διατεθεί περίπου 350 είδη φαρμάκων με καρδιοτονωτική δράση, αλλά μόνο μερικές δεκάδες χρησιμοποιούνται στην ιατρική. Οι συνθετικοί γλυκοσίδες χρησιμοποιούνται μόνο σε περιορισμένο βαθμό σε ορισμένες χώρες.

Ταξινόμηση SG κατά προέλευση:

1. Φάρμακα της ομάδας foxglove (Digitalis):
   1. Μωβ - Digitoxin (δεν χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια).
   2. Woolly - Digoxin, Celanide;
2. Ομάδα Strophanthus:
   1. Strofantin K;
   2. Ετροφαντίνη G;
3. Παρασκευάσματα κρίνου της κοιλάδας (Convallaria majalis):
   1. Korglikon;
   2. Κρίνο της κοιλάδας βάμμα?
4. Ανοιξιάτικη ομάδα adonis (Adonis vernalis):
   1. Έγχυμα βοτάνου adonis.

Χαρακτηριστικά των SGs από τις φαρμακοκινητικές τους ιδιότητες:

1. Μη πολικό - λιπόφιλο (Digitoxin). Προσροφούνται σχεδόν πλήρως στη γαστρεντερική οδό, συνδέονται σταθερά με τη λευκωματίνη του πλάσματος του αίματος και υπόκεινται σε εντεροηπατική κυκλοφορία. Έχουν πολύ έντονο αθροιστικό αποτέλεσμα. Αρχίζουν να δρουν σε 1,5-2 ώρες, αποβάλλονται από τον οργανισμό σε 14-21 ημέρες
2. Μέτρια πολική (Διγοξίνη, Σελανίδη). Έχουν καλή απορρόφηση, συνδέονται με τις πρωτεΐνες κατά 20-30%, μερικώς βιομετασχηματίζονται από το ήπαρ, απεκκρίνονται με τα κόπρανα και τα ούρα. Μπορούν να συσσωρευτούν στο σώμα. Η έναρξη της δράσης είναι μετά από 30-120 λεπτά (με παρεντερική χορήγηση - 5-30 λεπτά), η πλήρης αποβολή παρατηρείται μετά από 5-7 ημέρες.
3. Πολικό (Στροφαντίν, Κοργλίκων). Προσροφούνται ελάχιστα στο γαστρεντερικό σωλήνα (προορίζονται κυρίως για ενδοφλέβια χορήγηση), δεν μεταβολίζονται και απεκκρίνονται αναλλοίωτα από τα νεφρά. Έχουν αθροιστικές (συσσωρευτικές) ικανότητες. Η έναρξη της δράσης εμφανίζεται σε 5-10 λεπτά, η αποβολή σε 1-3 ημέρες.

Η σύγχρονη έρευνα στη φαρμακογνωσία στοχεύει στην ανάπτυξη χημικών μεθόδων για τη μετατροπή φυσικών γλυκοσιδών σε φάρμακα με βελτιωμένες φαρμακοθεραπευτικές ιδιότητες, στην καλλιέργεια φυτών με αυξημένη περιεκτικότητα σε SG με αγροτεχνικές μεθόδους και στην αναζήτηση νέων μεθόδων απόκτησης πρώτων υλών για φάρμακα.

Κατάλογος φαρμάκων από καρδιακές γλυκοσίδες φυτικής προέλευσης:

• Στροφαντίνη;
• Διγοξίνη;
• Digitoxin;
• Korglikon;
• Celanide;
• Ο Αδωνισίδης.

Επίσης στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται ημισυνθετικά SGs - Methylazide, Acetyldigoxin.

Τα φάρμακα είναι διαθέσιμα με τη μορφή δισκίων ή αμπούλων για ενδοφλέβια χορήγηση.

Μηχανισμός δράσης

Οι καρδιακές γλυκοσίδες είναι σύνθετες ενώσεις φυτικής προέλευσης χωρίς άζωτο με εκλεκτική καρδιοτονωτική δράση (μπορούν να αυξήσουν τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο και τον μικρό όγκο αίματος χωρίς να αυξήσουν την κατανάλωση οξυγόνου).

Ένα μόριο γλυκοσίδης αποτελείται από δύο μέρη:

1. Η γλυκόνη είναι ένα σάκχαρο που καθορίζει τη φαρμακοκινητική του φαρμάκου (ικανότητα διάλυσης σε νερό, λίπη, οξέα, διέλευση από την κυτταρική μεμβράνη, ρυθμός απορρόφησης στην πεπτική οδό, ισχύς δεσμού με πρωτεΐνες πλάσματος, συγγένεια με υποδοχείς).
2. Η αγλυκόνη είναι μια δομή που είναι υπεύθυνη για τον μηχανισμό δράσης και τη φαρμακοδυναμική (άμεσα τις κλινικές επιδράσεις της λήψης μιας ουσίας).

Εισερχόμενοι στο σώμα, τα SG αλληλεπιδρούν με υποδοχείς που ονομάζονται ενδοδιγίνες, οι οποίοι βρίσκονται στο μυοκάρδιο, στους σκελετικούς μύες, στις λείες μυϊκές ίνες, στο ήπαρ, στα νεφρά και στα κύτταρα του αίματος.

Ο καρδιοτονικός μηχανισμός δράσης των καρδιακών γλυκοσιδών σχετίζεται με την ικανότητα:

• αναστέλλουν τη δραστηριότητα της Na-K-ATP-άσης (ένα ένζυμο που είναι υπεύθυνο για την αντλία νατρίου-καλίου), μειώνοντας την επαναπόλωση των κυττάρων.
• σχηματίζοντας σύμπλοκα με ιόντα Ca²⁺ μεταφορά τους μέσα στο καρδιομυοκύτταρο.
• διεγείρουν την απελευθέρωση ιόντων από το σαρκοπλασματικό δίκτυο στο ελεύθερο κυτταρόπλασμα.

Ως αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών, η συγκέντρωση του λειτουργικά ενεργού Ca αυξάνεται²⁺ μέσα στο καρδιομυοκύτταρο. Αυτό το ιόν εξουδετερώνει το σύμπλεγμα τροπονίνης-τροπομυοσίνης και απελευθερώνει την πρωτεΐνη ακτίνης, η οποία αλληλεπιδρά με τη μυοσίνη για να σχηματίσει τη βάση της καρδιακής συστολής. Επιπλέον, ιόντα Ca²⁺ ενεργοποιεί την ΑΤΡ-άση της μυοσίνης, η οποία τροφοδοτεί τη συσταλτική διαδικασία με την απαραίτητη ενέργεια.

Επίδραση ιόντων Ca²⁺ για την καρδιακή δραστηριότητα:

• Αυξημένος καρδιακός ρυθμός.
• Επιτάχυνση καρδιακού ρυθμού;
• Αυξημένη διεγερσιμότητα του μυοκαρδίου και αυτοματισμός βηματοδότη.

Κατά συνέπεια, υπό την επίδραση των καρδιακών γλυκοσιδών, το έργο της καρδιάς γίνεται πιο οικονομικό, αφού βελτιστοποιούν τη χρήση του ATP και την ανάγκη για οξυγόνο.

Φαρμακολογικές επιδράσεις από τη λήψη γλυκοσιδών:

1. Θετική ινότροπη δράση. Η ισχύς των συσπάσεων του μυοκαρδίου αυξάνεται, η συστολή συντομεύεται, με αποτέλεσμα ο όγκος του εγκεφαλικού αίματος και η καρδιακή παροχή να επανέρχονται στο φυσιολογικό. Εν μέρει λόγω της απελευθέρωσης κατεχολαμινών και της αύξησης του τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.
2. Αρνητική χρονοτροπική δράση. Παράταση της διαστολής (χρόνος ανάπαυσης του μυοκαρδίου και πλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων με αίμα) και μείωση του καρδιακού ρυθμού.
3. Αρνητικό δρομοτροπικό αποτέλεσμα. Επιβράδυνση της διέλευσης της ώθησης μέσω του αγώγιμου συστήματος της καρδιάς (από τον κόλπο στον κολποκοιλιακό κόμβο).
4. Διουρητική δράση. Σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και κατακράτηση υγρών στο σώμα λόγω βελτιωμένης νεφρικής κυκλοφορίας και αναστολής της επαναρρόφησης ιόντων Na⁺ στα απομακρυσμένα σωληνάρια, η ημερήσια διούρηση αυξάνεται.
5. Νάρκωση.
6. Ενίσχυση εντερικής κινητικότητας, τόνος χοληδόχου κύστης.

Αιμοδυναμικές επιδράσεις από τη λήψη καρδιακών γλυκοσιδών:

• Ενίσχυση και μείωση της διάρκειας της συστολής.
• Αύξηση σε λεπτό όγκο αίματος, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας.
• Επιμήκυνση διαστολής;
• Μείωση του καρδιακού ρυθμού (επίδραση στο πνευμονογαστρικό νεύρο).
• Προσεγγίζοντας το φυσιολογικό μέγεθος της καρδιάς.
• Μείωση της φλεβικής πίεσης.
• Βελτιστοποίηση της παροχής αίματος στον καρδιακό μυ (βελτίωση της υποενδοκαρδιακής ροής του αίματος, ρεολογικές ιδιότητες του αίματος).
• Μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, κατανάλωση οξυγόνου του μυοκαρδίου.
• Ομαλοποίηση της πίεσης στα αγγεία του μικρού κύκλου, μείωση του κινδύνου πνευμονικού οιδήματος, βελτίωση της ανταλλαγής αερίων, κορεσμός οξυγόνου του αίματος.
• Εξάλειψη οιδήματος.

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Ενδείξεις για τη χρήση του SG:

1. Οξεία και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια λόγω μειωμένης συσταλτικής δραστηριότητας. (Πιο συχνά, οι γλυκοσίδες συνταγογραφούνται σε ασθενείς με συμφορητική CHF II, III ή IV λειτουργικής κατηγορίας).
2. Κολπική μαρμαρυγή (ταχυσυστολική μορφή);
3. Παροξυσμική, υπερκοιλιακή, κολπική ταχυκαρδία.
4. Φυτοαγγειακή καρδιονεύρωση.

Ο κατάλογος των αντενδείξεων για τη χρήση καρδιακών γλυκοσιδών:

• Σοβαρή βραδυκαρδία;
• Κολποκοιλιακός αποκλεισμός II-III βαθμού.
• Σύνδρομο Morgagni-Adams-Stokes, WPW;
• Πολυτοπική εξωσυστολία;
• Καρδιακή ανεπάρκεια με διαστολική δυσλειτουργία.
• Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο;
• Σύνδρομο ασθενούς κόλπου (χωρίς εγκατεστημένο βηματοδότη).
• Λοιμώδης μυοκαρδίτιδα;
• Συσταλτική περικαρδίτιδα;
• Κοιλιακή ταχυκαρδία;
• Ανισορροπία ηλεκτρολυτών: υποκαλιαιμία, υπερασβεστιαιμία.
• Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας;
• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (αποφρακτική μορφή);
• Ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής;
• Υπερτροφική υποαορτική στένωση;
• Καρδιακός επιπωματισμός;
• Σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου;
• Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια;
• Αρρυθμίες που προκαλούνται από δηλητηρίαση από γλυκοσίδη στο ιστορικό.
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με προγραμματισμένη αιμοκάθαρση.
• Υπερευαισθησία σε τυχόν καρδιακές γλυκοσίδες.

Αυτά τα φάρμακα απαιτούν ατομική επιλογή δόσης (για μακροχρόνια θεραπεία, τιτλοποιείται για 7-10 ημέρες) και τακτική παρακολούθηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς (ΗΚΓ, ηλεκτρολύτες αίματος - K, Ca, Mg).

Εάν είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση, η δόση του φαρμάκου χωρίζεται σε 2-3 δόσεις.

Απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με:

1. Παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Στον υποθυρεοειδισμό, η δόση των καρδιακών γλυκοσιδών θα πρέπει να μειωθεί. Στην περίπτωση της θυρεοτοξίκωσης, υπάρχει σχετική αντίσταση στο SG.
2. Σύνδρομο δυσαπορρόφησης, βραχύ έντερο. Λόγω της μειωμένης απορρόφησης του φαρμάκου, απαιτείται αύξηση της δόσης.
3. Σοβαρή παθολογία του αναπνευστικού (αυξημένη ευαισθησία στις γλυκοσίδες).
4. Ανισορροπία ηλεκτρολυτών. Υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα και αρρυθμιών.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε εξασθενημένους ασθενείς, η περίοδος απομάκρυνσης του φαρμάκου παρατείνεται, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών και υπερδοσολογίας.

Αλληλεπιδράσεις γλυκοσιδών με άλλες φαρμακευτικές ουσίες που απαιτούν προσαρμογή της δόσης:

1. Αδρενομιμητικά - Επινεφρίνη, εκλεκτικοί β-αγωνιστές (ασύμβατοι, κίνδυνος αρρυθμιών);
2. Η αμιναζίνη μειώνει την αποτελεσματικότητα του SG.
3. Φάρμακα αντιχολινεστεράσης - Προσερίνη, Φυσιοστιγμίνη (αύξηση βραδυκαρδίας).
4. Γλυκοκορτικοστεροειδή - Υδροκορτιζόνη, Πρεδνιζολόνη (αυξάνουν τη συχνότητα των παρενεργειών).
5. Διουρητικά - Φουροσεμίδη, Trifas (ενισχύουν την επίδραση του SG).
6. Παρακεταμόλη (μειώνοντας την απέκκριση γλυκοσιδών από τα νεφρά).
7. β-αναστολείς και ανταγωνιστές του Ca²⁺-κανάλια (εμφάνιση βραδυκαρδίας και πλήρους καρδιακού αποκλεισμού).

Παρενέργειες και συμπτώματα υπερδοσολογίας

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καρδιακές γλυκοσίδες, όπως και κάθε άλλο φάρμακο, υπάρχει κίνδυνος παρενεργειών:

1. Διαταραχές του ρυθμού και της αγωγιμότητας (φλεβική βραδυκαρδία, αποκλεισμός, κοιλιακή μαρμαρυγή).
2. Διαταραχές του συστήματος αίματος - ηωσινοφιλία, θρομβοπενία, ακοκκιοκυτταραιμία.
3. Αλλεργικές εκδηλώσεις - κνησμός, υπεραιμία, εξανθήματα (ερυθηματώδη, βλατιδώδη), κνίδωση, οίδημα Quincke.
4. Γυναικομαστία (μεγέθυνση των μαστικών αδένων) στους άνδρες λόγω της οιστρογονικής δραστηριότητας του SG.
5. Ψυχικές διαταραχές - κατάθλιψη, ακουστικές και οπτικές παραισθήσεις, διαταραχές μνήμης, σύγχυση.
6. Νευρολογικά συμπτώματα - ημικρανίες, εξασθένιση, ίλιγγος, διαταραχές ύπνου, εφιάλτες, απάθεια ή νευρική διέγερση, μυαλγία.
7. Θολή όραση (αποτέλεσμα οπισθοβολβικής νευρίτιδας), φωτοφοβία, η επίδραση της λάμψης γύρω από αντικείμενα, μειωμένη αντίληψη των χρωμάτων (βλέποντας τα πάντα στην κίτρινη-πράσινη ή γκρι-μπλε περιοχή).
8. Έλλειψη όρεξης, κοιλιακό άλγος, ναυτία, ανεπάρκεια σπλαχνικής ροής αίματος, εντερική ισχαιμία.

Σε περίπτωση υπέρβασης των συνιστώμενων δόσεων, τα SG δείχνουν την τοξικότητά τους και είναι ικανά να διαταράξουν τις μεταβολικές διεργασίες, προκαλώντας κατακράτηση Ca²⁺ στο κυτταρόπλασμα λόγω προβλημάτων με την απομάκρυνσή του από το κύτταρο. Ταυτόχρονα μειώνεται η ποσότητα του ΑΤΡ, του γλυκογόνου, των πρωτεϊνών, του καλίου, του μαγνησίου και ο μεταβολισμός μετατοπίζεται στην αναερόβια πλευρά. Η χαλάρωση του μυοκαρδίου στη διαστολή διαταράσσεται, ο όγκος του εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνεται, το προ- και μετά το φορτίο αυξάνεται.

Η μη συμμόρφωση με τους κανόνες της θεραπείας με γλυκοσίδη (αυξάνεται από μόνη της η δόση ή μειώνεται τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων) είναι γεμάτη με την ανάπτυξη συμπτωμάτων υπερδοσολογίας:

• Αρρυθμίες, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, εξωσυστολές, κοιλιακή μαρμαρυγή.
• Ναυτία, διάρροια, έλλειψη όρεξης, αίσθημα γεμάτο στομάχι.
• Πονοκέφαλοι, ίλιγγος, ψυχοκινητική διέγερση.
• Μειωμένη οπτική οξύτητα, μειωμένη αντίληψη χρώματος, σκοτώματα (τυφλά σημεία), παραμόρφωση του μεγέθους του αντικειμένου.
• Διαταραχή της συνείδησης, συγκοπή.

Αντιμετώπιση σημείων δηλητηρίασης από γλυκοσίδη

Εάν εμφανιστούν συμπτώματα υπερδοσολογίας, θα πρέπει να ληφθούν τα ακόλουθα μέτρα:

• σταματήστε αμέσως να παίρνετε γλυκοσίδες.
• Προκαλέστε εμετό, ξεπλύνετε το στομάχι.
• Πάρτε ενεργό άνθρακα (με ρυθμό 1 δισκίο ανά 10 kg βάρους) ή άλλο ροφητικό.
• Ζητήστε αμέσως ιατρική βοήθεια.

Σε ένα νοσοκομείο, ένας ασθενής με υπερδοσολογία καρδιακών γλυκοσιδών χορηγείται:

• Υποδόρια χορήγηση Unitiol (αντίδοτο) σε 0,05 g ανά 10 kg σωματικού βάρους 4 φορές την ημέρα, χολεστυραμίνη.
• Έγχυση διαλύματος καλίου (χωρίς ινσουλίνη) ή συνδυασμένα φάρμακα - Asparkam, Panangin.
• Χρήση αλατούχων παρασκευασμάτων.
• Με βραδυκαρδία - η εισαγωγή της ατροπίνης.
• Σε περίπτωση αρρυθμίας - ενδοφλέβια λιδοκαΐνη, διφενίνη, φεντοΐνη, αμιωδαρόνη.
• Με έντονο αποκλεισμό - ρύθμιση τεχνητού βηματοδότη.
• Βιταμίνες - Νικοτιναμίδη, Θειαμίνη, Τοκοφερόλη, Πυριδοξίνη.
• Μέσα που αυξάνουν τον μεταβολισμό - Riboxin, Cytochrome C, methyluracil.
• Οξυγονοθεραπεία.

Ο μηχανισμός δράσης της Unithiol (ένα καθολικό αντίδοτο) σχετίζεται με την ιδιότητα της μείωσης της τοξικής επίδρασης των γλυκοσιδών στη λειτουργική δραστηριότητα της ΑΤΡ-άσης και της ομαλοποίησης του ενεργειακού μεταβολισμού στο μυοκάρδιο.

Σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή υπερδοσολογίας γλυκοσιδών (η θνησιμότητα κατά τη δηλητηρίαση φτάνει το 40%), ενδείκνυται η χορήγηση ορού αντιδιγοξίνης, Digibind, ανοσοσφαιρινών που δεσμεύουν το SG. Η αιμοκάθαρση και η μετάγγιση ανταλλαγής είναι αναποτελεσματικές.

Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών, την υπερδοσολογία και τη σύνδεσή τους με παραβίαση του σχήματος για τη χρήση καρδιακών γλυκοσιδών, ο γιατρός πρέπει να εστιάσει την προσοχή του ασθενούς στην αυστηρή τήρηση των συνταγών και ο ασθενής πρέπει οπωσδήποτε να μελετήσει τις οδηγίες για το φάρμακο πριν από τη χρήση το. Απαγορεύεται αυστηρά η ανεξάρτητη αντικατάσταση του γλυκοσιδίου με ανάλογο χωρίς προηγούμενη συμφωνία με τον θεράποντα ιατρό.

Συμπεράσματα

Οι γλυκοσίδες είναι φάρμακα για τη θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένη συσταλτική λειτουργία. Ιδιαίτερα καλό αποτέλεσμα παρατηρείται σε ασθενείς με συνδυασμό CHF και κολπικής μαρμαρυγής. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται ένα σχήμα αργής ψηφιοποίησης.

Ο διορισμός ασθενών με καρδιακές γλυκοσίδες (συχνότερα Διγοξίνη) βελτιώνει την πορεία της νόσου, την ποιότητα ζωής, αυξάνει την αντίσταση στη σωματική δραστηριότητα, χωρίς να αλλάζει τη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου. Στο πλαίσιο της πρόσληψης SG σε ασθενείς, η αδυναμία, η δύσπνοια μειώνεται, ο ύπνος βελτιώνεται, το οίδημα, η κυάνωση εξαφανίζονται, η ταχυκαρδία πηγαίνει σε κανονικό ρυθμό, η παραγωγή ούρων αυξάνεται, οι δείκτες ΗΚΓ σταθεροποιούνται.