Η επείγουσα φροντίδα για το AMI στο προνοσοκομειακό στάδιο θα πρέπει να στοχεύει:
- επαρκής ανακούφιση από τον πόνο.
- ανανέωση της βατότητας του κατεστραμμένου αγγείου, πρόληψη της επανεμφράξεως (επαναλαμβανόμενη διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος).
- διατήρηση της βατότητας των στεφανιαίων αρτηριών, μείωση της συσσώρευσης αιμοπεταλίων.
- περιορισμός της ισχαιμικής ζώνης, πρόληψη ή εξάλειψη επιπλοκών.
Τι είναι η θρομβόλυση και πώς γίνεται;
Η θρομβόλυση (TLT) είναι η διαδικασία διάλυσης ενός θρόμβου υπό την επίδραση ενός ενζύμου που εισάγεται στη συστηματική κυκλοφορία, η οποία προκαλεί την καταστροφή της βάσης του θρόμβου.
Τα φάρμακα για TLT (ενεργοποιητές ιστικού πλασμινογόνου) χωρίζονται σε άμεσες (στρεπτοκινάση) και έμμεσα (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
Στον μηχανισμό δράσης του TAP, διακρίνονται συμβατικά 3 στάδια:
- Σύνδεση του ενζύμου στο πλασμινογόνο, το οποίο βρίσκεται στο ινώδες (σχηματισμός τριπλού συμπλόκου).
- Το TAP προάγει τη διείσδυση του πλασμινογόνου στο ινώδες, μετατρέποντάς το σε πλασμίνη.
- Η προκύπτουσα πλασμίνη διασπά το ινώδες σε μικρά θραύσματα (καταστρέφει έναν θρόμβο αίματος).
Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ του χρόνου έναρξης του TLT και της πρόγνωσης για τον ασθενή. Στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης Καρδιολογίας, ενδείκνυται ότι η θρομβόλυση πρέπει να γίνεται έως και 12 ώρες από την έναρξη της νόσου (η περαιτέρω χορήγηση του φαρμάκου είναι ακατάλληλη).
Η διαδικασία TLT ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια, αυξάνει τη συγκέντρωση των ελεύθερων μικρών θρόμβων αίματος. Επομένως, το TLT θα πρέπει να πραγματοποιείται σε συνδυασμό με επικουρική αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.
Το Tenecteplase χρησιμοποιείται για το TLT στο προνοσοκομειακό στάδιο. Χορηγείται ως ενδοφλέβιος βλωμός (ενδοφλέβιος πίδακας, με χρήση σύριγγας) για 10 δευτερόλεπτα. Αυτό το TAP τρίτης γενιάς, το οποίο έχει υψηλό προφίλ ασφάλειας (χαμηλό κίνδυνο αιμορραγικών και αιμοδυναμικών επιπλοκών, αλλεργικές αντιδράσεις), δεν απαιτεί συγκεκριμένες συνθήκες αποθήκευσης και είναι εύκολο στη χρήση.
Το Alteplase χορηγείται σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Μετά την εισαγωγή 5 tis OD ηπαρίνης, 15 mg του φαρμάκου εγχέονται bolus. Στη συνέχεια αλλάζουν σε ένεση στάγδην 0,75 mg / kg για 30 λεπτά και 0,5 mg / kg για 60 λεπτά. Η συνολική δόση είναι 100 mg. Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται με συνεχή έγχυση ηπαρίνης.
Η στρεπτοκινάση εγχέεται ενδοφλεβίως σε δόση 1,5 εκατομμυρίου OD αραιωμένη ανά 100 ml φυσιολογικού ορού για 30-60 λεπτά. Πριν από τη χρήση του φαρμάκου, χορηγείται bolus 5 χιλιάδων OD ηπαρίνης, ακολουθούμενη από επανάληψη της έγχυσης όχι νωρίτερα από 4 ώρες μετά το τέλος της χορήγησης στρεπτοκινάσης.
Σύμφωνα με εντολή του Υπουργείου, μετά το TLT ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί σε εξειδικευμένο νοσοκομείο με δυνατότητα αγγειοπλαστικής με μπαλόνι ή στεντ το αργότερο εντός 12 ωρών.
Ενδείξεις για
Οι ενδείξεις για θρομβόλυση σε έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι:
- Μακροχρόνια (πάνω από 20 λεπτά) στηθάγχη προσβολή τις πρώτες 12 ώρες από την έναρξή της.
- Ανύψωση τμήματος ST κατά 0,1 mV ή περισσότερο σε δύο γειτονικά τυπικά ή 0,2 mV σε παρακείμενες απαγωγές περικαρδιακού ΗΚΓ.
- Πλήρης αποκλεισμός του κλάδου της αριστερής δέσμης, που προέκυψε για πρώτη φορά παρουσία πόνου.
Το TLT ενδείκνυται απουσία δυνατότητας διεξαγωγής PCV εντός 90-120 λεπτών από τη στιγμή της πρώτης επαφής με τον ασθενή.
Η θρομβόλυση σε περίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει το δικαίωμα να πραγματοποιηθεί από εξειδικευμένη ομάδα καρδιολογικού ασθενοφόρου εξοπλισμένη με όλα τα απαραίτητα για την ανακούφιση πιθανών επιπλοκών.
Αντενδείξεις
Απόλυτες αντενδείξεις για θρομβόλυση σε έμφραγμα του μυοκαρδίου:
- Αναβλήθηκε αιμορραγικό εγκεφαλικό πριν από λιγότερο από 6 μήνες.
- Ιστορικό TBI, χειρουργική επέμβαση έως 3 εβδομάδες.
- Γαστρεντερική αιμορραγία πριν από λιγότερο από 1 μήνα.
- Διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος.
- Αορτικό ανατομικό ανεύρυσμα;
- Ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση (SAT πάνω από 200 mm Hg, DAP πάνω από 110 mm Hg).
Σχετικές αντενδείξεις:
- TIA πριν από λιγότερο από 6 μήνες.
- Συστηματική χρήση άμεσων αντιπηκτικών.
- Εγκυμοσύνη, τις πρώτες 28 ημέρες μετά τον τοκετό.
- Τρυπημένα αγγεία μεγάλης διαμέτρου απρόσιτα για συμπίεση.
- Μακροχρόνια τραυματική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
- Πρόσφατη θεραπεία με λέιζερ για παθήσεις του βυθού του αμφιβληστροειδούς.
- Ηπατική ανεπάρκεια;
- Πεπτικό έλκος στο οξύ στάδιο.
- Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;
- Διαβητική αιμορραγική αμφιβληστροειδοπάθεια και άλλες αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς.
Ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να προειδοποιεί τον ασθενή για όλες τις πιθανές αντενδείξεις και επιπλοκές της διαδικασίας. Ο ασθενής επιβεβαιώνει γραπτώς τη συγκατάθεσή του στο TLT στο πρωτόκολλο θρομβόλυσης.
Πιθανές επιπλοκές της θρομβολυτικής θεραπείας (εμφανίζονται σε όχι περισσότερο από 0,7% των περιπτώσεων):
- Παρεγχυματική αιμορραγία, αιμορραγία στο σημείο της ένεσης.
- Οξείες διαταραχές του ρυθμού - η κολπική μαρμαρυγή θεωρείται ως δείκτης επανακαναλίωσης (αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος) του αγγείου.
- Αλλεργική αντίδραση, πυρετός.
Κλινικά κριτήρια για επιτυχή επαναιμάτωση (ανανέωση παροχής οξυγόνου) του μυοκαρδίου:
- Ταχεία υποχώρηση του συνδρόμου πόνου.
- Εκδηλώσεις κατά την εισαγωγή ενός θρομβολυτικού παράγοντα αρρυθμιών επαναιμάτωσης.
- Εισβολή αλλαγών ΗΚΓ (προσέγγιση του τμήματος ST στην ισολίνη.
- Μείωση του επιπέδου των καρδιοειδικών βιοχημικών δεικτών νέκρωσης.
Η ώρα της ημέρας επηρεάζει επίσης την αποτελεσματικότητα του TLT - η επανακαναλίωση είναι χειρότερη το πρωί. Αυτή τη στιγμή, η δραστηριότητα των αιμοπεταλίων, οι διεργασίες πήξης, το ιξώδες του αίματος, ο αγγειοκινητικός τόνος και η φυσική αναστολή της ινωδόλυσης έχουν τους μέγιστους ημερήσιους δείκτες.
Συμπεράσματα
Η θρομβολυτική θεραπεία περιλαμβάνεται στον κατάλογο των τυπικών μέτρων για τη φροντίδα ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο στο προνοσοκομειακό στάδιο. Η χρήση του TLT τις πρώτες ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων ΑΜΙ μπορεί να σώσει ασθενείς με δυνητικά νεκρωτικό μυοκάρδιο, να βελτιώσει τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας και να μειώσει το ποσοστό θνησιμότητας από ΑΜΙ. Ο κίνδυνος ρετρόμβωσης (επαναπόφραξη) μειώνεται με το συνδυασμό θρομβόλυσης με θεραπεία με ηπαρίνη και μακροχρόνια χρήση ασπιρίνης.
