Περιγραφή, σημεία, ταξινόμηση και θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης

Περιγραφή της νόσου

Οι ασθενείς μου στην πρώτη επίσκεψη κάνουν συχνά την ερώτηση: "Τι είναι η ασταθής στηθάγχη: ένα σύνδρομο, μια ξεχωριστή ασθένεια ή ένα στάδιο έξαρσης της χρόνιας στεφανιαίας νόσου;" Ο πιο ακριβής ορισμός θα είναι ο εξής: πρόκειται για οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, η οποία δεν οδηγεί σε νέκρωση, δηλαδή θάνατο, των καρδιακών κυττάρων.

Η ξαφνική ανάπτυξη συμπτωμάτων είναι παρόμοια με την κλινική μιας καρδιακής προσβολής, επομένως, στη σύγχρονη καρδιολογία, η ασταθής στηθάγχη περιλαμβάνεται στην έννοια του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (κωδικός ICD-10 - I20.0). Αυτή η διάγνωση είναι «λειτουργική», επείγουσα και θα πρέπει να διευκρινιστεί τις επόμενες ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Ο τελευταίος λόγος εδώ ανήκει στις εργαστηριακές εξετάσεις: εάν οι δείκτες της νέκρωσης του μυοκαρδίου είναι αυξημένοι, πρόκειται για καρδιακή προσβολή, αν όχι για ασταθή στηθάγχη.

Αιτιολογία

Στην καρδιά της ασταθούς στηθάγχης, ωστόσο, όπως κάθε άλλη μορφή ισχαιμικής καρδιοπάθειας, βρίσκεται η αθηροσκλήρωση - η εναπόθεση χοληστερόλης στο τοίχωμα του αγγείου, που οδηγεί στον σχηματισμό πλακών. Μπορούν να αναπτυχθούν και να διεισδύσουν στο εσωτερικό του, γεγονός που οδηγεί τελικά σε στένωση των αρτηριών και, ως αποτέλεσμα, σε υποξία (ασιτία οξυγόνου των κυττάρων). Η κλινική είναι ιδιαίτερα έντονη με αύξηση του καρδιακού ρυθμού, για παράδειγμα, όταν περπατάτε γρήγορα, ανεβαίνετε σκάλες.

Μια ευάλωτη αθηρωματική πλάκα οδηγεί σε ασταθή στηθάγχη: η μεμβράνη που καλύπτει τον λιπιδικό πυρήνα της γίνεται πιο λεπτή υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων. Αυτό προκαλεί μια αλυσίδα αντιδράσεων - φλεγμονή, σχηματισμός θρόμβου. Χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα είναι ο πόνος, ο οποίος συνοδεύεται από χαμηλή ανοχή στην άσκηση, δύσπνοια.

Συμπτώματα ασταθούς στηθάγχης

Οι περισσότεροι ασθενείς έρχονται σε μένα με ένα τυπικό σύνολο παραπόνων και συμπτωμάτων.

Αυτά περιλαμβάνουν:

• πόνος πίσω από το στέρνο ή στην περιοχή της καρδιάς (μερικές φορές στο επιγάστριο, την πλάτη, τον αυχένα).
• δυσφορία εμφανίζεται με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα και ακόμη και σε ηρεμία.
• Η "νιτρογλυκερίνη" (συμπτωματική) δεν βοηθά.

Ένα ζωντανό παράδειγμα από την πρακτική: εάν νωρίτερα ο ασθενής είχε πόνο κατά την αναρρίχηση σε τέσσερις ορόφους και αφαιρέθηκε με νιτρικά άλατα (σημάδι στηθάγχης), με ασταθή μορφή, το σύμπτωμα εμφανίζεται μετά από μια σκάλα, απαιτεί δύο ή τρεις δόσεις " Νιτρογλυκερίνη» και δεν υποχωρεί πάντα εντελώς.

Ως εξέταση, συμβουλεύω τους ασθενείς μου να κάνουν ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρδιάς, να λάβουν αίμα για δείκτες νέκρωσης του μυοκαρδίου.

Στο ΗΚΓ, οι αλλαγές θα είναι ορατές κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης: κατάθλιψη του τμήματος ST, αρνητικό κύμα Τ, αρρυθμία είναι επίσης πιθανή. Στην ενδιάμεση περίοδο, το φιλμ μπορεί να είναι φυσιολογικό.

Στο υπερηχογράφημα, αναζητούμε περιοχές με μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, που υποδηλώνουν ισχαιμία.

Ταξινόμηση

Στην κλινική πράξη, εγώ (όπως οι περισσότεροι καρδιολόγοι) χρησιμοποιώ την ταξινόμηση Braunwald της ασταθούς στηθάγχης (C. Hamm, E. Braunwald).

Βοηθά:

• να αξιολογήσει τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.
• να εντοπίσει τον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου και αιφνίδιου θανάτου.
  • να καθορίσει ποιο τμήμα (μονάδα εντατικής θεραπείας, καρδιολογία) θα νοσηλευτεί ο ασθενής και πώς θα πραγματοποιήσει τη θεραπεία του.

Η ταξινόμηση χρησιμοποιεί 2 παραμέτρους: τον χρόνο εμφάνισης του πόνου και την κατάσταση.

Κατά ημερομηνία:

• Τάξη Ι - περιλαμβάνει νεοεμφανιζόμενη και προοδευτική στηθάγχη. Το σύνδρομο πόνου σε έναν τέτοιο ασθενή αναπτύχθηκε για πρώτη φορά στη ζωή του ή άλλαξαν τα χαρακτηριστικά των προηγούμενων κρίσεων. Τα συμπτώματα εμφανίστηκαν 1-2 μήνες πριν από τη θεραπεία.
• Τάξη II - οι στηθαγχικές κρίσεις σημειώθηκαν πριν από 4 εβδομάδες, αλλά τις τελευταίες 2 ημέρες, η κατάσταση της υγείας δεν έχει επιδεινωθεί.
• III τάξη - Πρόκειται για οξύ πόνο στο στήθος που σημειώνει ο ασθενής τις τελευταίες 1-2 ημέρες, αλλά όχι νωρίτερα.

Ανάλογα με τις συνθήκες, διακρίνονται επίσης 3 κατηγορίες:

• ΕΝΑ - δευτερογενής ασταθής στηθάγχη. Αυτή η μορφή εμφανίζεται υπό την επίδραση εξωτερικών παραγόντων που δεν σχετίζονται άμεσα με την καρδιά: αναιμία, θυρεοτοξίκωση, πυρετός, υπέρταση, λοιμώξεις κ.λπ. Για παράδειγμα, πριν από μια εβδομάδα ένας από τους ασθενείς μου ανέπτυξε σύνδρομο πόνου χωρίς ορατή βλάβη στα στεφανιαία αγγεία , αλλά γενικά σε μια εξέταση αίματος, διαπίστωσα ότι είχε μείωση στον αριθμό των ερυθροκυττάρων και στα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης. Υπήρξε ένα επεισόδιο γαστρεντερικής αιμορραγίας μια εβδομάδα πριν από την ανίχνευση ασταθούς στηθάγχης.
• V - πρωτοπαθής ασταθής στηθάγχη. Ο λόγος για αυτή τη μορφή είναι η λέπτυνση της επένδυσης της αθηρωματικής πλάκας, η ευαισθησία της. οι γιατροί ονομάζουν αυτή την επιλογή «αληθινή στηθάγχη» (δεν υπάρχει δράση εξωτερικών (μη καρδιακών) παραγόντων).
• ΜΕ - μεταεμφραγματική στηθάγχη. Η πιο δυσμενής παραλλαγή της νόσου αναπτύσσεται τις πρώτες 2 εβδομάδες μετά από ένα έμφραγμα. Αυτοί οι ασθενείς έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου.

Ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου και άλλων θανατηφόρων επιπλοκών με την κατηγορία της στηθάγχης αυξάνεται: από ελάχιστος με ΙΑ (είναι δυνατή μια επιλογή θεραπείας εξωτερικών ασθενών) στο μέγιστο με IIIC (μονάδα εντατικής θεραπείας).

Δεδομένου ότι η ασταθής στηθάγχη θεωρείται μία από τις παραλλαγές του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανάσπαση ST, συνιστώ τη χρήση της κλίμακας GRACE (Παγκόσμιο μητρώο οξέων στεφανιαίων συμβάντων) για την αξιολόγηση της πρόγνωσης και του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου. Είναι η διαβάθμιση της βαρύτητας της πάθησης σε σημεία που πρέπει να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην επιλογή της θεραπευτικής τακτικής (παρεμβατική παρέμβαση ή επιλογή φαρμάκου) και όχι η κλινική εικόνα της νόσου: η υψηλή βαθμολογία είναι το σκεπτικό για επείγουσα στεφανιαία αγγειογραφία.

Πρώτη αναδυόμενη μορφή

Από τις τάξεις της ασταθούς στηθάγχης, θεωρώ σημαντικό να ξεχωρίσω την πρώτη που έχει προκύψει. Ήδη από το όνομα γίνεται σαφές ότι αναπτύσσεται σε ένα άτομο που προηγουμένως δεν ήταν εξοικειωμένο με αυτό το πρόβλημα.

Στο ιατρείο μου, υπήρξαν περιπτώσεις που οι ασθενείς θεωρούσαν τον πόνο ως εκδήλωση προβλημάτων στη σπονδυλική στήλη, έλαβαν θεραπεία από οστεοπαθητικό ή κατηγόρησαν τα πάντα στην καούρα. Δυστυχώς, το έμφραγμα του μυοκαρδίου έγινε συχνό αποτέλεσμα τέτοιων «δοκιμών». Αυτό όμως θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί. Πως?

Ποιος είναι ο αλγόριθμος για την παροχή βοήθειας πριν την άφιξη της ιατρικής ομάδας;

Ξαπλώστε τον ασθενή, δώστε ανάπαυση, πρόσβαση στον αέρα, δώστε στο δισκίο ακετυλοσαλικυλικού οξέος να μασήσει, εάν υπάρχει, διαλύστε τη «Νιτρογλυκερίνη» τοποθετώντας το κάτω από τη γλώσσα.

Τι πρέπει να κάνει το ασθενοφόρο κατά την άφιξή του στην κλήση (προνοσοκομειακό στάδιο);

• Αναισθητοποιήστε τον ασθενή με ναρκωτικά αναλγητικά.
• Εισαγάγετε ένα αντιπηκτικό ("Ηπαρίνη").
• Χορηγήστε μια δόση εφόδου του δεύτερου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Ξεκινήστε την έγχυση "Νιτρογλυκερίνης" λαμβάνοντας υπόψη το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης.
• Χορηγήστε βήτα αποκλειστές ενδοφλεβίως.
• Εάν είναι απαραίτητο (χαμηλή συγκέντρωση αερίων στο αίμα) ξεκινήστε την εισπνοή οξυγόνου.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ ασταθούς και σταθερού

Σταθερή και ασταθής στηθάγχη μπορεί να εναλλάσσονται στον ίδιο ασθενή. Η διαφορική διάγνωση (διαφορά) μεταξύ τους έγκειται στη φύση και τη διάρκεια του πόνου, τον προκλητικό παράγοντα και την αντίδραση στη «Νιτρογλυκερίνη».

Σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη στηθάγχη ("στηθάγχη" είναι η λατινική ονομασία της νόσου) εμφανίζονται κρίσεις κατά την εκτέλεση της ίδιας σωματικής εργασίας και σταματούν μετά τη λήψη "Νιτρογλυκερίνης" ή τη διακοπή του φορτίου. Οι ασθενείς συνηθίζουν σε αυτό: γνωρίζουν ποιες ενέργειες μπορούν να πυροδοτήσουν μια επίθεση και παίρνουν το φάρμακο εκ των προτέρων.

Με ασταθή στηθάγχη, επεισόδια πόνου:

• εμφανίζονται πιο συχνά?
• διαρκεί περισσότερο;
• προκαλείται από ελάχιστη προσπάθεια ή αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της ανάπαυσης.
• μην σταματάτε πάντα μετά τη λήψη Νιτρογλυκερίνης.

Αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει να προκαλούν άγχος στον ασθενή, καθώς υποδηλώνουν την αστάθεια της πλάκας και την απειλή καρδιακής προσβολής.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης περιλαμβάνει 2 εργασίες:

• βελτίωση της πρόγνωσης του ασθενούς και μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών.
• αφαιρέστε τα συμπτώματα της νόσου.

Αγωνίζομαι ενεργά ενάντια στον «επαναδιορισμό» φαρμάκων, οπότε στο ιατρείο μου χρησιμοποιώ μόνο αυτά που παρατείνουν τη ζωή του ασθενούς και βελτιώνουν την ποιότητά του.

Για τη βελτίωση της πρόγνωσης, χρησιμοποιούνται φάρμακα που έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε μεγάλες κλινικές δοκιμές.

Αυτά περιλαμβάνουν:

• αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.
• στατίνες?
• βήτα αποκλειστές?
• αναστολείς ΜΕΑ.

Οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες αποτελούν υποχρεωτική ομάδα φαρμάκων και χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της απόφραξης των αιμοφόρων αγγείων. Το πρότυπο φροντίδας για την ασταθή στηθάγχη είναι η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) έως και 12 μήνες μετά την εμφάνιση της πάθησης. Η διάρκεια της εισαγωγής εξαρτάται από το αν έγινε επέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες. Τα ακόλουθα φάρμακα για το DATT είναι διαθέσιμα στη ρωσική φαρμακευτική αγορά: ακετυλοσαλικυλικό οξύ, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Κατά τη συνταγογράφηση ενός συνδυασμού, ένα από τα συστατικά θα είναι απαραίτητα "Ασπιρίνη" και η επιλογή του δεύτερου εξαρτάται από την κλινική κατάσταση.

Δεν ενδείκνυται η προφυλακτική χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (Pantoprazole, Esomeprazole) για την προστασία του στομάχου σε ασθενείς που λαμβάνουν δύο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Η εξαίρεση είναι όταν ένα άτομο είχε ένα επεισόδιο αιμορραγίας ή πεπτικού έλκους.

Χρειάζονται στατίνες;

Οι στατίνες είναι η πιο πολυσυζητημένη κατηγορία φαρμάκων στο Διαδίκτυο. Πολλοί υποστηρίζουν ότι είναι επιβλαβείς, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία για αυτό το γεγονός. Πράγματι, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η συνταγογράφηση παραγόντων μείωσης της χοληστερόλης δεν δικαιολογείται. Όμως, εάν ένας γιατρός αντιμετωπίζει στεφανιαία νόσο (ιδίως με ασταθή στηθάγχη), είναι υποχρεωμένος να συνταγογραφήσει στατίνη, καθώς το φάρμακο περιλαμβάνεται στις εθνικές θεραπευτικές συστάσεις και στα διεθνή πρωτόκολλα.

Η επίδραση του φαρμάκου δεν είναι μόνο στη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα, αλλά και στη σταθεροποίηση της πλάκας. Επιπλέον, οι στατίνες έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Αυτό είναι πολύ σημαντικό δεδομένου του γεγονότος ότι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και η συστηματική φλεγμονή αποτελούν τη βάση της αθηροσκλήρωσης. Έχει αποδειχθεί ότι η μακροχρόνια χορήγηση υψηλών δόσεων του φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση της πλάκας. Συνιστώνται για χρήση: «Σιμβαστατίνη», «Ατορβαστατίνη», «Ροσουβαστατίνη», «Πιταβαστατίνη».

Οι β-αναστολείς έχουν αντι-ισχαιμικό αποτέλεσμα, μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό, επιμηκύνουν τη διαστολή. Η έγκαιρη συνταγογράφηση τους για ασταθή στηθάγχη βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση της ζωής των ασθενών. Συχνά χρησιμοποιώ στην πράξη "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol".

Οι αναστολείς ΜΕΑ συνταγογραφούνται για ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή σε περίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το θετικό αποτέλεσμα της δράσης τους είναι η πρόληψη της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Με την ισχαιμική καρδιακή νόσο, το "Perindopril" και το "Ramipril" έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους.

Αν μιλάμε για φάρμακα για τη μείωση των συμπτωμάτων, τότε στην περίπτωση της ασταθούς στηθάγχης, τα νιτρικά θα είναι το μέσο επιλογής. Στο νοσοκομείο χορηγούνται ενδοφλέβια, η δόση λαμβάνεται από τον ασθενή αργά, με αναφορά στο επίπεδο της αρτηριακής πίεσης.

Εκτός από τις φαρμακευτικές μεθόδους θεραπείας, χρησιμοποιούνται ευρέως και οι ενδοστεφανιαίες παρεμβάσεις - stenting. Έχοντας αποκαλύψει αιμοδυναμικά σημαντική στένωση (στένωση της αρτηρίας κατά περισσότερο από 70%) με στεφανιογραφία, είναι δυνατή η τοποθέτηση stent σε μία επέμβαση. Στο τροποποιημένο τμήμα τοποθετείται μια μεταλλική κατασκευή, η οποία είναι ένας κοίλος σωλήνας κυτταρικής δομής. Μια τέτοια διαδερμική παρέμβαση προστατεύει από σοβαρή καρδιαγγειακή καταστροφή - έμφραγμα.

Πρόβλεψη: υπάρχει πιθανότητα ανάκαμψης

Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα ακούγεται απογοητευτική: η απόλυτη ανάκαμψη δεν μπορεί να επιτευχθεί. Αλλά μην βιαστείτε να πανικοβληθείτε. Στον 21ο αιώνα, σχεδόν όλες οι ασθένειες έχουν χρόνια πορεία: υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, αποφρακτική πνευμονοπάθεια κ.λπ. Τα αίτια αυτών των παθολογιών δεν είναι τα βακτήρια, με τα οποία οι γιατροί έχουν μάθει με επιτυχία να πολεμούν, αλλά ο τρόπος ζωής και η οικολογική κατάσταση.

Στην καρδιά της στεφανιαίας νόσου βρίσκεται η αθηροσκλήρωση, η οποία αρχίζει να αναπτύσσεται με τη γέννηση ενός ατόμου. Η ασταθής στηθάγχη είναι μια οξεία εκδήλωση αυτής της διαδικασίας. Αφαιρώντας τη συμπτωματολογία με stenting, δεν εξαλείφουμε τη βασική αιτία. Για την αποφυγή νέων παροξύνσεων, είναι απαραίτητο να λαμβάνετε συνεχώς φάρμακα που εμποδίζουν την εξέλιξη των παθολογιών.

Όλοι οι ασθενείς θέλουν να περιορίσουν τα φάρμακά τους στο ελάχιστο και ορισμένοι θα σταματήσουν τη θεραπεία αφού αισθανθούν καλύτερα. Εξιτήριο από το νοσοκομείο κατά την κατανόησή τους σημαίνει απαλλαγή από τα ναρκωτικά, γιατί δεν υπάρχει πια πόνος. Αλίμονο, μια τέτοια απόφαση στρέφεται συχνά εναντίον τους με τρομερές συνέπειες - νοσοκομειακό κρεβάτι και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές.

Εν κατακλείδι, θα ήθελα να προσθέσω ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις δεν μπορούν πάντα να νικηθούν, αλλά είναι πολύ πιθανό να προληφθούν. Ο έλεγχος του βάρους, η διακοπή του καπνίσματος, η τακτική σωματική δραστηριότητα και τα φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης και γλυκόζης θα σας βοηθήσουν να παλέψετε για την υγεία σας.

Η εκπαίδευση των ασθενών είναι σημαντικό μέρος της δουλειάς μου. Ο καθένας κάνει το δικό του, και το δικό μου είναι να βοηθάω τους ανθρώπους να απαλλαγούν από καρδιακά προβλήματα.Δεδομένου ότι αυτό μπορεί να γίνει μόνο στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης της παθολογίας ή στο στάδιο του σχηματισμού μιας προδιάθεσης σε αυτήν, δίνω μεγάλη προσοχή σε θέματα διατροφής, τρόπου ζωής και προσυμπτωματικού ελέγχου. Μόνο έτσι - μαζί - μπορούμε να βελτιώσουμε σημαντικά την υγεία του έθνους.