Σημάδια ισχαιμίας στο ΗΚΓ: πώς να προσδιορίσετε

Τι είναι η ισχαιμία και πώς επηρεάζει το μυοκάρδιο

Η ισχαιμία είναι η μείωση της παροχής αίματος σε ένα όργανο ή ιστούς λόγω ανεπαρκούς αρτηριακής ροής αίματος. Ο βραχυπρόθεσμος περιορισμός του ρεύματος δεν οδηγεί σε μη αναστρέψιμη βλάβη, μακροπρόθεσμα - προκαλεί συνέπειες με τη μορφή θανάτου ιστού (νέκρωση) της περιοχής που τροφοδοτεί το άρρωστο αγγείο.

Τα όργανα με υψηλό επίπεδο κατανάλωσης οξυγόνου (καρδιά και εγκέφαλος) είναι πιο ευαίσθητα στην ανεπαρκή ροή αίματος.

Η IHD είναι μια οξεία ή επίμονη ανεπάρκεια της ζήτησης οξυγόνου των καρδιομυοκυττάρων και της ικανότητας του κυκλοφορικού συστήματος να παρέχει οξυγόνο λόγω στεφανιαίας νόσου. Στην ισχαιμία, μια μείωση της ροής του αίματος συμβαίνει λόγω ενός συνδυασμού αγγειακής στένωσης και ανωμαλιών στον τόνο του τοιχώματος που προκαλούνται από δυσλειτουργία του ενδοθηλίου (εσωτερική επένδυση των αρτηριδίων).

Στους περισσότερους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, η κύρια παθολογική διαδικασία στα στεφανιαία αγγεία είναι η αθηροσκλήρωση. Ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα της νόσου είναι ο πόνος στο στήθος κατά τη διάρκεια σωματικής και συναισθηματικής καταπόνησης, που περνούν σε κατάσταση ηρεμίας ή μετά το δισκίο «Νιτρογλυκερίνη».

Η ισχαιμία του μυοκαρδίου αναπτύσσεται όταν ο αυλός της στεφανιαίας αρτηρίας αποφράσσεται από μια πλάκα χοληστερόλης κατά 70% ή περισσότερο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και η μέγιστη διαστολή των μικρών αγγείων δεν παρέχει στα καρδιομυοκύτταρα επαρκές αίμα και σημάδια πείνας από οξυγόνο αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια σωματικού ή συναισθηματικού στρες. Οι αρτηρίες που έχουν στενέψει κατά 90% δεν τροφοδοτούν την καρδιά με οξυγόνο ακόμη και σε κατάσταση ηρεμίας.

Σχέδιο. Οι λόγοι για τη στένωση του αυλού των στεφανιαίων αγγείων.

Η διαδικασία επιδεινώνεται από την εξασθενημένη μικροκυκλοφορία λόγω της αυξημένης πήξης του αίματος και του σχηματισμού μικρών θρόμβων αίματος στους κλάδους της στεφανιαίας αρτηρίας.

Η ισχαιμική βλάβη στα καρδιομυοκύτταρα προκαλεί:

Διαταραχές του ενεργειακού εφοδιασμού των καρδιομυοκυττάρων.
Αλλαγές στις ιδιότητες και τη δομή των κυτταρικών μεμβρανών, ενζυμική δραστηριότητα και ανισορροπία ηλεκτρολυτών.
Αποτυχίες του γενετικού προγράμματος των κυττάρων του μυοκαρδίου.
Διαταραχές της αυτόνομης νεύρωσης της καρδιακής δραστηριότητας.
Αναδιαμόρφωση του μυοκαρδίου (διαταραγμένη ανάπτυξη καρδιομυοκυττάρων, αύξηση της μάζας του συνδετικού ιστού).

Τέτοιες αλλαγές οδηγούν σε προοδευτική μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, περιορισμό της λειτουργικότητάς του και ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας.

Η ισχαιμία δεν επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Είτε αποκαθίσταται η επαρκής ροή αίματος στο όργανο είτε εμφανίζεται βλάβη στις μυϊκές ίνες. Το πιο ευάλωτο είναι το υποενδοκαρδιακό (εσωτερικό) στρώμα του μυοκαρδίου, το οποίο τροφοδοτείται ελάχιστα με αίμα και εκτίθεται σε πίεση.

Ταξινόμηση IHD σύμφωνα με το ICD-10:

Στηθάγχη:
- Σταθερός.
- Ασταθής.
- Με αγγειόσπασμο.
- Απροσδιόριστος.

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ):
- Διατοιχογραφικό.
- Υποκαρδιακή.
- Αλλεπάλληλος.

Επιπλοκές του ΜΙ.
Άλλες μορφές:
- Ανώδυνη ισχαιμία.
- Θρόμβωση της στεφανιαίας.
- Οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια.
- Σύνδρομο Dressler.

Ηλεκτροκαρδιογραφικά σημεία στεφανιαίας νόσου

Οι αλλαγές στο ΗΚΓ στην ισχαιμική καρδιακή νόσο προκαλούνται από ανεπάρκεια οξυγόνου που προκύπτει από την παθολογία των στεφανιαίων αγγείων και τις ενεργειακές διαταραχές στα καρδιομυοκύτταρα.

Μέθοδοι ανίχνευσης ισχαιμίας:

Απλό ΗΚΓ 12 απαγωγών.
Με επιπλέον απαγωγές - για τη διάγνωση ορισμένων εντοπισμών ισχαιμίας, που δεν καταγράφονται με συμβατικό ΗΚΓ.
Παρακολούθηση Holter (ΗΚΓ καταγραφή για 24-48 ώρες).
Άσκηση ΗΚΓ (δοκιμή στρες) - για τον προσδιορισμό της λανθάνουσας παθολογίας.
Με φαρμακευτικά δείγματα.

Στο 50% των ασθενών με στεφανιαία νόσο σε κατάσταση ηρεμίας, δεν υπάρχουν σημεία ισχαιμίας στο ΗΚΓ. Επομένως, το «χρυσό πρότυπο» στην εξωτερική διάγνωση μιας τέτοιας ασθένειας είναι ένα τεστ άσκησης. Αυτή η διαδικασία λύνει πολλά προβλήματα ταυτόχρονα:

ανίχνευση λανθάνουσας στεφανιαίας ανεπάρκειας.
καταγραφή φευγαλέων διαταραχών του ρυθμού.
ορισμός του ορίου ανοχής στην άσκηση.

Φωτογραφία 1. Εργομετρία ποδηλάτου.

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα είναι η εργομετρία ποδηλάτου ή η δοκιμή διαδρόμου (διάδρομος). Σε ένα άτομο με υγιή αγγεία, ένα τέτοιο φορτίο προκαλεί διαστολή των στεφανιαίων αρτηριών και αύξηση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, κάτι που είναι απαραίτητο για να εξασφαλιστεί επαρκής ροή αίματος. Στην περίπτωση της στεφανιαίας νόσου, οι στεφανιαίες αρτηρίες είναι ήδη σε διευρυμένη κατάσταση πριν από τη φόρτιση και δεν αντισταθμίζουν τις ανάγκες. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται στηθάγχη και καταγράφεται ισχαιμία στο ΗΚΓ.

Η εργομετρία του ποδηλάτου γίνεται σε ειδικό ποδήλατο γυμναστικής. Αισθητήρες ΗΚΓ και ένα τονομετρικό περιχειρίδιο στερεώνονται στον ασθενή για την παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων. Η διαδικασία διαρκεί 15-20 λεπτά. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το φορτίο αυξάνεται σταδιακά από 25 σε 50 watt. Οι ασθενείς με σοβαρή καρδιακή νόσο επιτρέπεται να κάνουν μικρά διαλείμματα.

Η δοκιμή διακόπτεται εάν:

Αλλαγές ΗΚΓ στο τμήμα ST.
μια επίθεση πόνου στο στήθος?
πτώση της αρτηριακής πίεσης?
αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από 200 mm Hg. Τέχνη .;
επίτευξη του κατωφλίου καρδιακού παλμού για μια δεδομένη ηλικία.
σοβαρή δύσπνοια?
σοβαρές διαταραχές του ρυθμού.
ζάλη, σοβαρή αδυναμία, ναυτία.
άρνηση ασθενούς.

Φωτογραφία 2. Δοκιμή διαδρόμου.

Η δοκιμή διαδρόμου διαφέρει από την εργομετρία ποδηλάτου μόνο στο ότι ο ασθενής εκτελεί σωματική δραστηριότητα σε διάδρομο με μεταβαλλόμενη γωνία κλίσης.

Τα τεστ άσκησης αντενδείκνυνται για:

οξύ στεφανιαίο σύνδρομο;
ασταθής πορεία στηθάγχης.
σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια?
Εγκεφαλικό;
θρομβοφλεβίτιδα?
υπερτασική κρίση?
σοβαρές αρρυθμίες?
μη αντιρροπούμενα καρδιακά ελαττώματα.
έντονος πόνος σε ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος.

Η ισχαιμία επιβραδύνει τις διαδικασίες επαναπόλωσης στο καρδιομυοκύτταρο ή αλλάζει την κατεύθυνση του ηλεκτρικού κύματος. Στο ΗΚΓ σε IHD, αυτές οι παραβιάσεις αντιστοιχούν σε διεύρυνση, κατάθλιψη και αλλαγές στη διαμόρφωση του τμήματος ST. Στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, οι κύριες παθολογικές αλλαγές παρατηρούνται στο σύμπλεγμα QRS και στο τμήμα S-T.

Ο βαθμός αλλαγών στο ΗΚΓ σχετίζεται άμεσα με την έκταση της διαδικασίας και τη διάρκεια της ισχαιμίας. Με σταθερή στηθάγχη, τα σημάδια στεφανιαίας ανεπάρκειας στο καρδιογράφημα που λαμβάνεται κατά την μεσοδόχο μπορεί να μην προσδιοριστούν. Και στην περίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, οι παραβιάσεις καταγράφονται στην οξεία φάση, και μετά από αρκετά χρόνια.

Ένα από τα πρώιμα σημάδια ανεπάρκειας της στεφανιαίας ροής αίματος είναι η εμφάνιση ενός ευδιάκριτου αιχμηρού ορίου της μετάβασης του τμήματος S-T στο κύμα Τ. Η περαιτέρω ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας επιδεινώνει την κατάθλιψη S-T κάτω από την ισολίνη.

Τύποι καταστολής του διαστήματος S-T στη στεφανιαία νόσο:

Τύπος offset	διάστημα S-T	κύμα Τ
Οριζόντιος	Παράλληλη και κάτω από την ισογραμμή	Θετικό (+), αρνητικό (-) ή διφασικό
Λοξός προς τα κάτω	Με την απόσταση από το σύμπλεγμα ORS, ο βαθμός κατάθλιψης S-T αυξάνεται.	+/-, εξομαλύνεται
Τόξο, στρογγυλοποίηση προς τα πάνω	Ο βαθμός μετατόπισης ποικίλλει παντού, με τη μορφή τόξου	Κάθε είδους
Λοξό ανοδικό	Το μεγαλύτερο μέρος της κατάθλιψης S-T βρίσκεται ακριβώς πίσω από το QRS	Θετικό, λειασμένο
σε σχήμα γούρνας	Σχήμα τόξου με κυρτότητα, από πάνω προς τα κάτω	Κάθε είδους
Άνοδος του τμήματος S-T πάνω από το περίγραμμα	Στρογγυλεμένο, τοξωτό με την κορυφή προς τα κάτω	Θετικό, λειασμένο

Οι αλλαγές στο τμήμα S-T στη στεφανιαία νόσο είναι πιο ξεκάθαρα ορατές στις απαγωγές:

V4-V6;
II, III;
aVF, I, aVL.

Σε αντίθεση με το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο στην IHD, οι αλλαγές S-T είναι σταθερές για μήνες ή και χρόνια.

Η κατάθλιψη του τμήματος S-T είναι παρούσα όταν:

κοιλιακή υπερτροφία;
μυοκαρδίτιδα?
περικαρδίτις;
Θεραπεία δακτυλίτιδας;
υποκαλιαιμία?
μυοκαρδιακή δυστροφία?
μπλοκ κλαδιών δέσμης, σύνδρομο WPW.
οξεία παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα, νόσος των χολόλιθων, διαφραγματοκήλη (αντανακλαστική αντίδραση).
πνευμονική ανεπάρκεια?
πνευμονική εμβολή;
δηλητηρίαση με νικοτίνη.
στηθάγχη του Prinzmetal;
φυτική δυστονία.

Η μεγαλύτερη σταθερότητα στη στεφανιαία νόσο σε αλλαγές στο κύμα Τ (το λεγόμενο «στεφανιαία»). Είναι αρνητικό, συμμετρικό, με πλάτος άνω των 5 mm T, που σηματοδοτεί σοβαρή ισχαιμική βλάβη στο μυοκάρδιο. Ένα στρογγυλεμένο και ακανόνιστο σχήμα δόντι υποδηλώνει λιγότερο έντονες αλλαγές στον καρδιακό μυ.

Όσο πιο μακριά είναι εγκατεστημένο το ηλεκτρόδιο από το σημείο που τροφοδοτείται με αίμα από το κατεστραμμένο αγγείο, τόσο λιγότερο έντονα είναι τα σημάδια ισχαιμίας στο ΗΚΓ.

Οι αλλαγές του κύματος Τ καταγράφονται σε:

αριστερό στήθος οδηγεί?
ΕΓΩ;
aVL;
III;
aVF.

Όμως παρόμοιες αλλαγές στα κύματα Τ παρατηρούνται επίσης με:

πνευμονική εμβολή;
μύξωμα;
μυοκαρδίτιδα?
συσταλτική περικαρδίτιδα?
κοιλιακή υπερτροφία;
μπλοκαρίσματα της καρδιακής αγωγιμότητας.
ανισορροπία ηλεκτρολυτών?
υπερβολικό κάπνισμα?
υποκαλιαιμία?
δυσορμονικές διεργασίες?
στρες;
λήψη ορισμένων φαρμάκων.

Με μακρά πορεία ισχαιμικής καρδιοπάθειας στο ΗΚΓ εκδηλώνεται η διεύρυνση του κύματος P. Αυτό είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι σχετικά με τον κίνδυνο οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και κολπικής μαρμαρυγής.

Επιβράδυνση της ηλεκτρικής αγωγιμότητας παρατηρείται επίσης κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής (Q-T). Η καρδιά σε συνθήκες πείνας με οξυγόνο, που προκαλείται από αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρυνση, χρειάζεται όλο και περισσότερο χρόνο για να συσπαστεί.

Λόγω της μείωσης της στεφανιαίας ροής του αίματος, εμφανίζονται αρρυθμίες και μπλοκαρίσματα:

εξωσυστολίες?
φλεβοκομβική ταχυκαρδία, βραδυκαρδία;
κολπικός πτερυγισμός?
παροξυσμική ταχυκαρδία;
κολποκοιλιακός αποκλεισμός;
αποκλεισμός των ποδιών της δέσμης του Του.

Ο ακραίος βαθμός ισχαιμίας του καρδιακού μυός είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Εάν η νέκρωση επηρεάζει όλα τα στρώματα των μυών, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα θανατηφόρων αρρυθμιών, καρδιακής ανακοπής, ρήξης θηλωδών μυών, θρομβοεμβολής, κοιλιακού ανευρύσματος, οξείας κυκλοφορικής ανεπάρκειας και καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.

Με τη βοήθεια ενός τυπικού ΗΚΓ, αξιόπιστα δεδομένα για τη θέση και την περιοχή της βλάβης λαμβάνονται ήδη στο προνοσοκομειακό στάδιο.

Η διάγνωση του οπίσθιου και βασικού εμφράγματος του μυοκαρδίου, όταν προσβάλλεται η αριστερή κοιλία στο σημείο επαφής με το διάφραγμα, είναι πολύ δύσκολη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, απαιτούνται πρόσθετα καλώδια V7-V9 και ραχιαία καλώδια στον ουρανό.

Πόσο συχνά πρέπει να γίνεται καρδιογράφημα σε ασθενή με ισχαιμική νόσο;

Η διάγνωση της ισχαιμικής καρδιοπάθειας καθορίζεται μόνο με βάση μια λεπτομερή έρευνα, εξέταση, περιγραφή ΗΚΓ σε ηρεμία και λήψη κατά τη διάρκεια προσβολής, με σωματική καταπόνηση και, εάν είναι απαραίτητο, διενεργείται υπερηχοκαρδιογραφία και στεφανιογραφία.

Συχνά, στα πρώιμα στάδια της στεφανιαίας νόσου, δεν ανιχνεύονται ισχαιμικά σημεία σε ΗΚΓ που λαμβάνεται κατά την ενδιάμεση περίοδο. Η παθολογία εντοπίζεται κατά τη διάρκεια τεστ λειτουργικής άσκησης ή παρακολούθησης Holter. Αυτές οι μέθοδοι βοηθούν στην αποκάλυψη κρυφών περιοχών βλάβης και στην καταγραφή μιας ανώδυνης μορφής ισχαιμίας, η οποία ενέχει μεγάλο κίνδυνο.

Σύμφωνα με τους κανόνες της κλινικής εξέτασης, ασθενείς με σταθερή πορεία στεφανιαίας νόσου εκτελούν ΗΚΓ ετησίως.

Οι ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα διάγνωση, οι οποίοι επιλέγονται για επαρκή θεραπεία, υποβάλλονται σε καρδιογράφημα συχνότερα.

Ένα μη προγραμματισμένο ΗΚΓ ενδείκνυται για:

κρίσεις πόνου άτυπες για έναν συγκεκριμένο ασθενή.
παρατεταμένα επεισόδια στηθάγχης.
την εμφάνιση διαταραχών του ρυθμού.

Επιπλέον, ενδείκνυται ένα ΗΚΓ για ισχαιμία του μυοκαρδίου πριν από τη διενέργεια βελοεργομετρίας, στεφανιαίας αγγειογραφίας, στεντ και στεφανιαίας παράκαμψης.

Συμπεράσματα

Το ΗΚΓ είναι μια ασφαλής και ανώδυνη μελέτη που μπορεί να πραγματοποιηθεί σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν απαιτεί προηγούμενη προετοιμασία.

Αλλά να θυμάστε ότι η διάγνωση της ισχαιμικής καρδιακής νόσου με ΗΚΓ είναι υπό όρους αξιόπιστη μόνο εάν η μελέτη διεξήχθη τη στιγμή της επίθεσης στηθάγχης. Πολλές παθολογίες ταυτόχρονα έχουν παρόμοιους δείκτες όταν αποκρυπτογραφούνται. Ένα σύνολο διαγνωστικών μέτρων μπορεί να επιβεβαιώσει την ισχαιμική καρδιακή νόσο.